內外側撐開聯合跗骨竇入路治療跟骨關節內骨折療效分析

阿發武 夏江 欒波△

(1.貴陽市第四人民醫院骨科，貴州 貴陽 550002；2.同濟大學附屬上海市同濟醫院骨科，上海 200065)

跟骨關節內骨折是足踝外科常見的骨折，若復位不良，很容易使跟骨殘留內翻和短縮畸形，進一步影響足部的負重功能。傳統的外側擴大L形切口，雖然暴露充分，方便復位，但存在較高的傷口并發癥和腓腸神經損傷的風險[1-2]；經跗骨竇入路近來越來越成為跟骨骨折微創治療的趨勢[3]，但該入路僅能暴露距下關節，術者無法在直視下對跟骨形態進行復位，術者經驗往往成了決定手術成敗的關鍵。在微創的前提下，如何利用工具使得跟骨形態的復位程序化，簡化復位方式，提高手術效率是臨床關注的重點。在開放性跟骨骨折的治療中，三點撐開技術是一種常見的復位和固定方式，可以有效的恢復跟骨三維解剖形態[4]。我們在跗骨竇入路的基礎上，改良了跟骨外固定的三點撐開技術，于內外側同時撐開使跟骨骨折的形態復位更便捷可靠，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2019年6月我院手術治療的跟骨關節內骨折患者20例，其中男12例，女8例，年齡20～65歲，平均(38.3±13.02)歲，患者術前均行跟骨側軸位攝片，CT掃描；Sanders分型：ⅡA型3例，ⅡB型5例，ⅢAB型7例，ⅢAC型4例，ⅢBC型1例；患者均為閉合損傷，傷后至手術時間4～8 d，平均(5.65±1.14)d；患者均接受跗骨竇切口結合三點撐開輔助復位。

1.2手術方法 患者在全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉下進行手術，取健側臥位。手術切口起自外踝尖至第4跖骨基底部連線，長約3～4 cm，逐層切開皮膚皮下組織，注意切口近端仔細解剖，避免腓腸神經損傷。部分剝離趾短伸肌肌腹，切開部分腓骨長短肌腱腱鞘及距下關節囊，部分切斷跟腓韌帶，暴露距下關節。在跟骨結節打入一枚2.5 mm克氏針，另于從外側骰骨進針于中足水平橫行穿入一枚2.5 mm克氏針，于內側穿出，在內側安裝克氏針撐開器，恢復跟骨長度，同時糾正內翻畸形；在距骨頸外側打入一枚2.5 mm克氏針，在外側安裝克氏針撐開器，另一邊與跟骨結節克氏針連接，撐開恢復跟骨高度，撐開后經跗骨竇切口翹撥復位距下關節克氏針臨時固定。C臂透視確定復位后在外側置入鋼板，結合經皮置釘固定。縫合修復切開的跟腓韌帶和腓骨肌腱腱鞘，逐層縫合關閉傷口。

1.3術后處理 術后24 h開始足趾被動屈伸訓練，術后2～3 d開始非負重主動踝關節屈伸鍛煉，術后6～8周在行走靴保護下開始部分負重行走訓練，當X片顯示骨折愈合后進行完全負重訓練。所有患者術后6周、12周、6月、12月定期門診復診。

1.4療效評估 患者隨訪時攝跟骨側軸位X光片，在X片上測量跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨內翻角和跟骨高度(在非負重側位片上測量跟骨后關節面最高點至跟骨內側結節最低點的距離)并和術前進行對比，最終隨訪時進行CT掃描，評估關節面復位情況(關節面臺階>2 mm視為復位不良)。記錄相關并發癥，隨訪時采用視覺疼痛模擬評分(VAS)對患者疼痛情況進行評估，采用美國足踝外科協會(AOFAS)評分來評估足部功能。

2 結 果

患者均獲隨訪，術后隨訪6～24個月，平均(13.9±4.23)個月。患者均獲骨性愈合，愈合時間平均為(11.40±1.73)周。1例患者出現輕度腓腸神經麻痹癥狀，3個月后自行緩解；4例患者出現距下關節僵硬；未出現傷口感染、皮膚壞死等并發癥。患者未出現復位不良，CT復查顯示跟骨距下關節面復位情況良好；末次隨訪時未出現復位丟失及內固定松動。術后與術前相比跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨內翻角和跟骨高度均較術前明顯改善(P<0.01)，見表1。最終隨訪時AOFAS評分83～100分，平均(89.15±6.69)分；VAS評分0～3分，平均(1.15±0.99分)。

表1 影像學測量結果

3 討 論

近年來，越來越多的循證醫學證據證實，對于跟骨關節內骨折的治療，跗骨竇切口比傳統擴大L形切口更有優勢[2-3,5]，主要體現在切口并發癥更少，手術時間更短，再次手術率更低。但對于缺乏經驗的年輕醫生來說，跗骨竇切口暴露空間有限，無法直視下糾正跟骨的長度、高度以及內翻畸形[6]。而跟骨外形的恢復對預后的影響要比關節面更重要[7]。跟骨殘留內翻等畸形會明顯影響下肢的正常力線，進一步導致鄰近關節的退變等嚴重并發癥。因此，在術中如何用簡單可重復的方法來恢復跟骨正常的外形顯得尤為重要。

一種較為常用的術中恢復跟骨正常力線的方法是內側撐開技術[6-7]，在跟骨結節和距骨頸各置入一枚2.5 mm克氏針，外側進針，從內側穿出皮膚，再安裝撐開器進行內側撐開。此技術可以有效糾正跟骨內翻畸形。有學者比較了跗骨竇切口聯合內側撐開技術和擴大外側切口的療效對比，結果顯示二者在術后功能、跟骨形態改善均無顯著性差異[8-9]。但內側撐開技術的作用軸線是跟骨長軸，很難在縱向上恢復跟骨的高度，需要輔助撬撥等其他復位方法。而若希望在三維空間中維持跟骨的復位，則需要三點撐開。在開放性跟骨骨折病例中，此技術最為常用，一般于脛骨遠端、距骨頸和跟骨結節各置入橫向貫穿斯氏針一枚，同時撐開復位后安裝雙邊棒固定。有學者用此方法治療了82例跟骨關節內骨折，術后跟骨長、寬、高和內翻畸形均獲理想糾正，但經過長期隨訪發現有7例(11.3%)患者發生了釘道感染，4例發生骨髓炎，且均在脛骨釘道[4]。為避免脛骨感染的風險，有學者改良了三點撐開固定方法，不在脛骨撐開，而在距骨頸、骰骨和跟骨結節處置釘進行雙邊撐開，同樣可以獲得滿意的復位效果，61例患者中有9例淺表感染，2例深部感染，其中1例發展為骨髓炎[10-13]。雖然感染率明顯下降，但是使用外固定作為最終固定，始終無法規避感染的風險。

鑒于此，我們將跟骨外固定技術應用于微創內固定手術，作為術中復位跟骨形態的工具，我們沒有選用外固定支架，而是用克氏針撐開器進行撐開并維持復位，既降低了成本，節約醫療資源，也方便術中及時調整撐開程度。本研究結果顯示，患者術后隨訪6～24個月，平均(13.9±4.23)個月，所有患者均獲解剖復位，術后與術前相比跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨內翻角和跟骨高度均較術前明顯改善(P<0.01)；AOFAS評分83～100分，平均(89.15±6.69)分；VAS評分0～3分，平均(1.15±0.99)分。通過內、外側同時撐開，我們既糾正了跟骨內翻、短縮畸形，也有效的恢復了跟骨高度，真正達到了三維復位。明顯提高了復位效率，從本組隨訪結果來看，復位和臨床效果滿意。我們應用撐開技術僅僅是作為復位手段，最終固定采用插入鋼板或螺釘，避免了長期使用外架的感染風險，本組患者沒有出現深部感染。

綜上，內外側撐開技術聯合跗骨竇切口治療跟骨關節內骨折，可以在微創的前提下，有效的恢復跟骨形態，同時也沒有增加患者的痛苦和經濟負擔，是一種高效且經濟的手術技術，值得在臨床推廣。本研究也有不足之處，樣本量較小，隨訪時間較短，對于遠期療效還需要進一步評估，需進一步研究觀察。