短節段經皮微創與傳統椎弓根螺釘內固定治療伴后方韌帶復合體損傷的胸腰椎骨折的比較

馮學武 郝虎萍 劉小軍

(1.延安市寶塔區人民醫院骨科，陜西 延安716000；2.榆林市府谷縣人民醫院骨科，陜西 榆林 719499)

胸腰椎骨折是指T11～L2椎體節段骨折，后方韌帶復合體損傷是胸腰段骨折最常見損傷，目前對伴后方韌帶復合體胸腰椎骨折手術治療是主流方案[1]。但固定方式一直仍存在異議，傳統椎弓根螺釘內固定需對豎脊肌進行剝離，且長時間擠壓和牽拉易引起肌纖維水腫，遠期會出現纖維瘢痕化，肌功能下降，腰背部無力、僵硬感。而隨著脊柱微創技術發展，短節段經皮微創成為新型治療方法，該術式不需對椎旁肌長時間牽拉和廣泛剝離，不會損傷脊神經后支和關節囊，后方韌帶復合體得以保留，遠期療效好，降低腰部僵硬和頑固性腰痛等脊柱融合并發癥[2-3]，但微創是否在術中會損傷神經等存在爭議。本研究比較短節段經皮微創與傳統椎弓根螺釘內固定治療伴后方韌帶復合體損傷的胸腰椎骨折情況，以期選擇最佳治療方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年3月至2019年3月我院伴后方韌帶復合體損傷的胸腰椎骨折患者80例，按照固定不同方式分成觀察組(短節段經皮微創)和對照組(傳統椎弓根螺釘固定)，每組40例。觀察組，男29例，女11例；年齡(46.74±3.41)歲，體質量指數(23.31±3.78)kg/m2；損傷部位：T118例，T1212例，L110例，L210例；高處墜落傷19例，交通事故傷12例，其他9例。對照組男30例，女10例；年齡(46.81±3.43)歲，體質量指數(23.36±3.83)kg/m2；損傷部位：T117例，T1213例，L112例，L28例；高處墜落傷17例，交通事故傷13例，其他10例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：患者均有明確外傷史，結合影像學檢查明確為伴后方韌帶復合體損傷的胸腰椎骨折；均完善相關術前檢查；無手術禁忌證；無脊髓神經損傷癥狀，均為新鮮骨折。排除標準：合并結核、腫瘤等；合并顱腦損傷；骨質疏松。

1.2治療方案

1.2.1觀察組 行采用單軸向螺釘系統，患者取俯臥位，胸腹部墊高，先進行體表定位，明確病變節段。標志后常規消毒鋪巾，以標記4個椎弓根為中心，平行做4個1.5 cm切口，尖刀直接切至筋膜下，鈍性分離至關節突，穿刺針在C臂機引導下穿刺定位，正位片見針尖在椎弓根外上象限，側位片見穿刺針和終板平行，在椎體前緣2/3處。然后置入導絲，逐級擴管，C臂機監視下擰入椎弓根螺釘，經肌間隙將預彎好矯形固定棒固定，適當撐開恢復椎體高度，最后上尾帽、鎖緊，折斷釘尾。術后預防使用抗菌藥物1 d，循序漸進功能鍛煉。

1.2.2對照組 體位和麻醉方式同觀察組，先體表定位劃線確定病變節段上下椎體，常規消毒鋪巾，切開皮膚、皮下組織、筋膜層，沿豎脊肌切開，暴露出椎弓根體表標志點，先開口定位明確病變節段上下椎后椎弓根螺釘固定，預彎固定棒，將固定棒置入椎弓根螺釘尾帽，適當撐開，擰入尾帽并旋緊，折斷釘尾，放置負壓吸引球，48 h后拔除，其余治療同觀察組。

1.3觀察指標 (1)圍術期指標比較：比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后24 h肌酸激酶值、術后佩戴支具下床時間。(2)臨床功能比較：比較兩組疼痛視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(ODI)變化情況。VAS評分評價疼痛情況，0為無痛，10為劇痛[3]，讓患者對自身疼痛感覺標記并統計。ODI包括疼痛、生活自理、提物、行走、站立、睡眠、性生活等10方面內容，每個5分，分數越高則功能障礙越重[4]。(3)影像學比較：比較兩組術前、術后3個月Cobb角、椎體前緣高度：傷椎前緣實際高度/傷椎前緣參考高度×100%[5]。Cobb角為側位片傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線垂直線的夾角。

2 結 果

2.1圍術期指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后24 h肌酸激酶值、術后佩戴支具下床時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2臨床功能比較 兩組術后第3天VAS評分均低于術后第1天(P<0.05)，組間術后第1、3天VAS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術前ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月兩組ODI評分均低于術前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床功能比較分)]

2.3影像學比較 兩組術前傷椎前緣高度、Cobb角差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組傷椎前緣高度顯著高于術前，Cobb角顯著低于術前(P<0.05)，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組影像學比較

3 討 論

伴后方韌帶復合體損傷的胸腰椎骨折治療原則是減少對周圍組織損傷，有益于術后康復，能自我調節胸腰段活動過程，盡可能保留后方結構完整性，使脊柱穩定性得到維持。短節段經皮微創正符合這一原則，微創導針技術在肌間操作，能明顯降低手術操作，因未對肌肉等造成損傷，故不會造成關節囊周圍血管網破壞，減少脊神經損傷[6]。且從遠期效果看，短節段經皮微創能減少椎體旁去神經營養萎縮、大面積纖維化、肌肉無力、局部感覺障礙等癥狀。且該術式在C臂機透視下逐步進行，手術部位暴露時間短，且也符合三柱矯正固定技術，能很好矯正脊柱后凸畸形，給予脊柱即刻穩定性[7]。研究[8]認為，椎體旁多裂肌是從頸椎至骶椎的肌肉組織，在脊柱背伸運動中有至關重要作用，能維持椎體前凸。短節段經皮微創避免損傷多裂肌剝離，未加重原有損傷，且在術中能恢復椎體高度，維持脊柱穩定性。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后24 h肌酸激酶值、術后佩戴支具下床時間均顯著低于對照組(P<0.05)。說明采用短節段經皮微創肌酸激酶含量明顯偏低，對組織損傷性小，能減少損傷[9]；縮短住院時間，減少醫療費用支出，提高患者生活質量；固定效果好，能恢復脊柱穩定性。本研究結果還顯示，兩組術后第3天VAS評分均低于術后第1天(P<0.05)，組間術后第1、3天VAS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術前ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月兩組ODI評分均低于術前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。術后3個月，兩組傷椎前緣高度顯著高于術前，Cobb角顯著低于術前(P<0.05)，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。說明該術后疼痛輕，術后恢復快，同時能短期恢復患者生活；短節段經皮微創能通過椎弓根直接對骨折進行復位，增加抗應力，且脊柱穩定性好[10]，特別適合伴后方韌帶復合體損傷的脊柱骨折。

綜上，短節段經皮微創治療伴后方韌帶復合體損傷的胸腰椎骨折療效顯著，能恢復椎體高度，且脊柱穩定性好，同時，在置入椎弓根螺釘時要求準確，不傷及脊神經，否則會造成醫源性損傷。