應用PDCA循環分析口腔全景片前牙區顯示不清問題

王朝輝 郭安 胡騰

(貴陽市口腔醫院,貴州 貴陽 550002)

口腔全景片空間分辨率高于CBCT，能直觀展示全口牙列及頜骨情況，便于與病人溝通交流；價格適中，成像速度快，輻射劑量低于CBCT[1]。然而口腔全景片前牙區顯示不清，容易導致其診斷利用力低，甚至會出現漏診或誤診。PDCA循環又稱戴明環；由計劃、執行、檢查、處理四個階段組成[2]。本文將PDCA循環應用于口腔全景片前牙顯示不清問題，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 從我院“EBM”PACS上隨機選取我科2019年1-4月投照技術人員每月165張口腔全景片(共660張)為對照組。PDCA循環整改過后，選取2019年5-8月同一名投照技術人員每月165張全景片(共660張)為觀察組。

1.2掃描設備及掃描方法 采用我院Kavo CraneX D數字化口腔X射線機(產品型號：PP1；序列號：B65480)全景投照模式進行投照。曝光條件：電壓:58～85 kV；毫安:10 mA；秒:10 s(兒童)、17.6 s(成人)。PDCA循環整改前、后，收集均由同一名投照技術人員投照的口腔全景片，前牙區顯示不清(含前牙區部位頜骨顯示不清)的納入統計標準，其余部位顯示不清及疾病本身導致的前牙區顯示不清的不納入統計標準。

1.3研究方法 (1)現狀調查：從我院“EBM”PACS選取我科一名投照技術人員全景片做為對照組數據進行分析；(2)原因分析：采用頭腦風暴制作魚骨圖[3]，進行前牙區顯示不清原因分析歸總。(3)帕累托圖分析數據：對顯示不清原因投票，并計算累計百分比，對比值在0～80%的主要原因進行整改[4]。(4)制定目標：將循環后目標值降至前牙區顯示不清率15% 以內。(5)計劃方案：由CQI小組人員討論并制定整改方法。(6)方案實施：將新制定的方法組織學習并實施。(7)效果檢查：從我院“EBM”PACS上選取同一名投照技術人員，投照的口腔全景片為觀察組數據進行分析。(8)效果評價：將循環前后數據進行分析對比。(9)效果固化：將PDCA循環中有效的方法制度化、標準化，并組織科室內部對方法進行學習。(10)下一個PDCA循環：未解決的原因，進入下一個PDCA循環。

1.4統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，采用t檢驗或χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

帕累托圖確定了曝光條件不當、口腔固有結構問題、體位不正、鉛衣遮擋為需要整改的項目，見圖1。確定整改項目后CQI小組制定了詳細的整改方法計劃：(1)曝光條件不當：①兒童，千伏：57 kV；毫安：10 mA；秒：10 s。②成人(胖)，千伏：66 kV；毫安：10 mA；秒：17.6 s。③成人(中)，千伏：63 kV；毫安：10 mA；秒：17.6 s。④成人(瘦)，千伏60～63 kV；毫安：10 mA；秒：17.6 s。(2)口腔固有結構問題：①對外傷及咬合異常患者，采用無牙咬合法投照。②對下頜短小者，囑其下頜前伸，或囑其上揚頭部，使上下切牙位于同一咬合面。③對上頜發育不良患者囑其下頜后縮，或稍低頭，使上下切牙位于同一咬合面。④對上、下前牙唇傾患者,側向定位線稍往前移動。⑤對上、下前牙舌傾患者,側向定位線稍往后移動。(3)體位不正：①舌頂上腭，間接增加前牙區組織厚度，減少口腔含氣量。②駝背患者按正常體位擺放后，囑其向前走半步，使頸背部避免球館撞擊。③年齡較小患者，囑家屬陪同，消除其恐懼心理；兩人穿戴鉛衣，囑家屬位于患兒后方上提患兒鉛衣，減輕患兒承重量，并縮短曝光時間；避免患兒歪斜。(4)鉛衣遮擋：①將鉛圍脖上緣放于下頜骨平面以下。②對駝背及頸部較短病人，不建議采用鉛圍脖；穿鉛衣時將后背粘接處對折露出頸部位置。PDCA循環后，觀察組前牙區顯示不清88張低于對照組178張，觀察組前牙區顯示不清率低于對照組(P<0.05)。

圖1 帕累托圖分析

3 討 論

PDCA循環是全面質量管理思想基礎和方法的依據；是通過不斷的發現問題、解決問題、落實并固化新方法、并發現新的問題，周而復始的一個質控管理過程[5]。全景片圖像上前牙區顯示不清情況主要包括：前牙區根尖發黑、前牙區根尖發虛、前牙區牙列變形重疊、前牙區圖像過白、異物遮擋、金屬偽影、運動偽影、脊椎投射影等。本研究發現，曝光條件不當、口腔固有結構問題、體位不正、鉛衣遮擋為需要整改的項目。PDCA循環后，觀察組前牙區顯示不清率低于對照組(P<0.05)。本文中其他導致全景片前牙區顯示不清的原因也是可以提前避免的，比如：(1)運動偽影，應該在投照之前告知患者投照過程中的注意事項，盡量避免吞咽，保持身體不動等。(2)金屬偽影，投照之前囑患者去除頸部及以上的可摘金屬異物，包括假牙、發夾、項鏈、耳釘等[6-8]。(3)學生使用機器不熟練，應在入科時對其進行操作培訓，使其掌握基礎的投照知識及設備使用常識。當然也有很多我們無法避免的因素；例如前牙區頜骨內的鈦丁、鈦板、某些不良修復體、面部較高密度的美容線遮擋等。

綜上，導致全景片前牙區顯示不清的原因有很多，但較常發生原因并不多；在日常工作中可以利用PDCA循環管理工具，對問題進行整改，從而提投照水平，改善投照質量。