膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射倍他米松和羅哌卡因并應(yīng)用NSAIDS 藥物治療的療效分析

胡斌 李力 孔祥安（通訊作者） 馮瑛琦 謝濤

（合肥市第二人民醫(yī)院骨科 安徽 合肥 230000）

半月板損傷與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是最常見的膝關(guān)節(jié)疾病，是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙的主要原因[1]。半月板損傷也會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)組成的結(jié)構(gòu)破壞，引發(fā)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，臨床上常見中老年患者患半月板損傷的同時伴不同程度的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[2]。半月板損傷是最常見的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征之一[3]。內(nèi)固醇類與局麻藥局部應(yīng)用能加強(qiáng)緩解局部疼痛，減輕關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)[4]。NSAIDS 類藥物有鎮(zhèn)痛、減輕炎癥的作用[5]。本文針對倍他米松、羅哌卡因及術(shù)后應(yīng)用NSAIDS 藥物對膝關(guān)節(jié)半月板損傷伴骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后疼痛及促進(jìn)功能恢復(fù)效果進(jìn)行探討。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月—2018 年8 月于我院就診的半月板損傷伴骨性關(guān)節(jié)炎并行膝關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)清理術(shù)的患者46 例。隨機(jī)分為兩組，每組23 例。觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合注射倍他米松與羅哌卡因，同時術(shù)后持續(xù)應(yīng)用NSAIDS 藥物；對照組術(shù)后關(guān)節(jié)腔聯(lián)合注射倍他米松與羅哌卡因。所有患者符合經(jīng)MRI 檢查，膝關(guān)節(jié)半月板損傷達(dá)Ⅲ度，伴輕度或中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，病程超過3 月。排除糖尿病、肝腎功能障礙、消化道嚴(yán)重潰瘍、精神疾病等患者。所有參與的患者簽署知情同意書。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有入選患者按術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌后，行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)及清理術(shù)治療。手術(shù)采用全身麻醉，經(jīng)喉罩給氧，患者取仰臥位，大腿綁止血帶，取膝關(guān)節(jié)鏡髕下內(nèi)外側(cè)入路，按順序在探勾輔助協(xié)助下，檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)各腔室結(jié)構(gòu)，確定半月板損傷部位、形態(tài)以及程度，視情形行半月板切除或部分切除（半月板修整術(shù)）。再探查股骨內(nèi)外髁、脛骨平臺，對關(guān)節(jié)軟骨損傷部位修復(fù)壞死軟骨、骨性增生，保證關(guān)節(jié)面平整，同時清理病變滑膜及游離體。大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔后，縫合切口，于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松與羅哌卡因。棉墊彈力繃帶下肢加壓包扎。觀察組在術(shù)后應(yīng)用NSAIDS 藥物1 月。術(shù)后6小時指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后第二日適當(dāng)下地活動。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定

分別觀察術(shù)前及術(shù)后1 周、1 月、3 月、6 月的膝關(guān)節(jié)疼痛及功能活動情況，對兩組效果進(jìn)行評價。膝關(guān)節(jié)疼痛采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）進(jìn)行評分，滿分為10 分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越高。膝關(guān)節(jié)功能活動情況采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分進(jìn)行評估，滿分為100 分，分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

所有患者均獲超過3 月以上隨訪，無手術(shù)部位感染、關(guān)節(jié)僵硬等術(shù)后并發(fā)癥。兩組患者性別、年齡、病程時間等一般資料比較見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

對照組與觀察組組內(nèi)VAS 評分與Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分比較術(shù)后均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2、3。術(shù)前、術(shù)后1 周觀察組和對照組的VAS 評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1 月、3 月、6 月的VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS 評分比較（±s，分）

表2 兩組患者VAS 評分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 周 1 個月 3 個月 6 個月觀察組 23 5.78±1.09 2.22±1.00 2.61±0.94 2.96±0.98 3.09±0.85對照組 23 5.74±1.32 2.17±1.19 3.52±1.34 3.61±1.12 3.74±1.29 t - 0.12 0.134 2.67 2.11 2.03 P - 0.90 0.89 0.01 0.04 0.049

術(shù)前、術(shù)后1 周、1 月觀察組和對照組的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后3 月、6 月的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評分比較（±s，分）

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 周 1 個月 3 個月 6 個月觀察組 23 51.30±6.73 62.22±6.12 76.61±5.77 81.30±6.14 85.74±6.07對照組 23 52.57±7.24 61.17±6.63 74.22±6.95 75.13±6.53 77.04±5.56 t - 0.61 0.56 1.27 3.30 5.065 P - 0.54 0.58 0.21 0.002 0.000

3.討論

半月板是膝關(guān)節(jié)股骨與脛骨之間，起到緩沖作用的纖維軟骨組織。半月板損傷常由以扭轉(zhuǎn)暴力為特點(diǎn)的外傷引起，也可由關(guān)節(jié)軟骨退變所致，后者常見于老年患者中，且常并發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。由于半月板體部缺乏血管，在受到損傷后難以自行愈合，引起疼痛及膝關(guān)節(jié)功能活動障礙，常常需手術(shù)治療[6]。膝關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、減輕疼痛、改善功能的優(yōu)勢，但伴隨關(guān)節(jié)炎癥的半月板損傷，會影響遠(yuǎn)期治療效果[7]。本次通過探討不同方式的術(shù)后用藥，尋找能更好促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)、減輕疼痛和改善遠(yuǎn)期療效的方法。

復(fù)方倍他米松，是可溶性倍他米松酯和微溶性倍他米松酯的復(fù)方制劑，在具有糖皮質(zhì)激素活性作用的同時也具有一定的鹽皮質(zhì)激素活性，抗炎作用強(qiáng)，且作用時間較長。在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可以起到穩(wěn)定細(xì)胞膜和減少組織粘連等作用，減輕關(guān)節(jié)鏡的術(shù)后疼痛[8]。本次所有患者未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，但有研究發(fā)現(xiàn)類固醇激素可產(chǎn)生包括軟骨破裂，膠原蛋白壞死、脫落，肌腱弱化和潰瘍，感染等不良反應(yīng)，故提倡適當(dāng)劑量，并與其他藥物聯(lián)用。羅哌卡因是一種酰胺類局麻藥，鎮(zhèn)痛效果較好，在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，能作用于粘膜，產(chǎn)生抗炎作用，并且與倍他米松聯(lián)合使用能起到更長的作用時效，可以協(xié)同抑制關(guān)節(jié)局部組織的炎性反應(yīng)，且協(xié)同用藥可減少單藥用量，降低藥物不良反應(yīng)[9]。國內(nèi)外較多學(xué)者進(jìn)行過關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松、羅哌卡因等藥物對術(shù)后疼痛、功能活動的研究，提示有較好的效果[10]。

目前臨床應(yīng)用的非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，主要通過選擇性抑制環(huán)氧酶進(jìn)而抑制外周前前列腺素的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，臨床上廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)后的鎮(zhèn)痛。其可以選擇性地蓄積在炎癥組織及血管損傷部位，同時使藥物易于跨越細(xì)胞膜，以發(fā)揮較強(qiáng)的抗炎和鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng)和組織水腫。同時NSAIDs 可以有效抑制IL-1、IL-6 及TNF-α 的表達(dá)，起到降低炎性因子，減輕關(guān)節(jié)炎癥的作用，可以改善患者的遠(yuǎn)期療效[10]。此外，聯(lián)合使用NSAIDs 類藥物，可減少類固醇激素用量，從而降低相關(guān)不良反應(yīng)。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合注射倍他米松與羅哌卡因以及同時應(yīng)用NSAIDS 藥物，對半月板損傷合并骨性關(guān)節(jié)炎患者行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，有良好的緩解術(shù)后疼痛及恢復(fù)術(shù)后功能的作用，并能提高更長時間的術(shù)后滿意度，有較好的臨床療效，值得推廣。但對藥物應(yīng)用的最佳劑量、時間以及深層次的作用機(jī)制，有待于進(jìn)一步論證。