重癥急性胰腺炎胃腸功能的集束化干預措施效果分析

王燕 李玲 曾慧（通訊作者）

（1 遵義醫科大學第二附屬醫院呼吸內科 貴州 遵義 563000）

（2 遵義醫科大學附屬醫院重癥醫學科 貴州 遵義 563000）

（3 遵義醫科大學第二附屬醫院護理部 貴州 遵義 563000）

隨著人們生活水平的提高以及生活習慣的改變，重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）的發病率逐年升高。SAP 常常并有胃腸功能紊亂甚至衰竭，其腸黏膜屏障功能被破壞，會加重全身炎癥反應及MODS 的發生，直接影響SAP 的治療效果和預后，是導致SAP 患者死亡的重要原因[1]。近年來我們對SAP患者采用防治胃腸功能集束化干預措施，取得了明顯效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院于2014 年1—12 月收治住院重癥急性胰腺炎患者66 例；其中男性44 例，女性22 例；年齡20 ～91 歲，平均（47.73±14.43）歲；ICU住院時間1～93天，平均（14.70±15.73）天；病因單純膽源性30.3%、單純高脂血癥性31.82%、單純酒精性4.55%、單純創傷1.52%、單純妊娠相關性1.52%、單純不明原因21.21%、2 種以上原因9.09%。其中腹腔穿刺或胸腔穿刺25例，手術干預4 例。氣管插管呼吸機使用34 例，呼吸機使用率48.48%，使用時間1 ～90 天，平均（15.12±18.14）天。

1.2 治療護理方法

1.2.1 胃腸減壓 入院后立即給予下胃管，進行胃腸減壓減輕腹脹腹痛，禁止從胃管內注入食物、藥物，定時抽吸胃管，防止胃管堵塞，保持通暢，達到有效引流的目的。

1.2.2 CRRT 清除炎性介質 入院后24h 內進行床旁CRRT治療，模式為CVVH 或增加HP 治療，血液流速控制在100 ～ 120mL/min，置換液2000 ～3000mL/h。CRRT 治療期間由本科室專業護士進行護理，密切觀察患者的生命體征、胃腸功能、呼吸循環、炎癥反應等情況；隨時根據監測的患者肝腎功能、內環境如酸堿及電解質等變化情況及時調整治療處方；加強患者液體管理，記錄超濾液量等24 小時出入量；密切監測血液凈化機各壓力值及凝血情況，及時處理各類報警，保證病人生命安全；加強中心靜脈導管護理、心理護理，妥善固定導管，保證治療順利進行。

1.2.3 清胰Ⅱ號鼻腸管內注入、灌腸后并擴肛 給予清胰Ⅱ號100mL 加生理鹽水100mL 及芒硝10g 灌腸通里攻下，灌腸半小時后擴肛，每日3 ～4 次，監測排便量，要求腸道排出量必需大于灌入量。同時監測患者的生命體征變化，以及腹內壓、腹脹緩解、腸鳴音恢復等情況。

1.2.4 盡早置入鼻空腸管并開展腸內營養 在患者入院48小時內一般情況穩定，腸道功能略恢復的情況下，在X 線引導下置入鼻空腸管110 ～120cm，用透明敷貼牢固粘貼于鼻翼及面頰部，輸入要素飲食能全力或百普力或瑞素，起始劑量5mL/h，根據患者胃腸動力耐受情況，逐漸調至10 ～20mL/h，進行腸內營養時密切觀察患者腹脹腹痛情況是否加重，定期復查肝腎功、電解質、血糖、血脂等情況。

1.2.5 芒硝上腹部外敷 自制40cm×30cm 條索狀布袋，將芒硝顆粒均勻盛于布袋內，外敷于患者腹部壓痛明顯處及其周圍腹部，每24 小時更換，保持芒硝干燥狀態，達到有效消腫作用。

1.2.6 針灸治療 ICU 聯合針灸科協作治療，予電針針刺患者足三里、天樞、歸來、水道等穴位，每日1 次，7 天一療程，促進胃腸蠕動，恢復胃腸功能。

1.2.7 胸腹腔穿刺置管引流 床旁B 超監測胸腹腔內積液情況，如有積液，在B 超定位下行經皮穿刺置管引流術，減輕胸腹腔壓迫癥狀和感染中毒反應。用透明敷貼將穿刺導管牢固貼于皮膚上，突起處用紗布包裹防止局部壓瘡形成，定期擠捏引流管保持通暢，觀察記錄引流液的顏色、性狀、量。

1.2.8 生長抑素聯合奧美拉唑治療 應用生長抑素聯合奧美拉唑抑制胰腺外分泌功能和抑制胃酸分泌，減輕胰腺自身破壞，減輕局部癥狀，預防應激性胃潰瘍的發生。

1.3 觀察指標

記錄患者收入ICU 治療前，ICU 治療后48 小時、72 小時、4 天、7 天、15 天心率、呼吸、平均動脈壓、腹內壓、APACHE Ⅱ評分、血乳酸、CRP 水平，治愈率、死亡率及ICU 住院天數。

1.4 統計學處理

應用SPSS22.0 軟件，計量資料采用均數±標準差，并進行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 檢測指標及APACHE Ⅱ評分

66 例患者生命體征、腹內壓、APACHE Ⅱ評分、氧合指數、血乳酸、CRP 水平等情況見表1。

表1 治療前后生命體征、腹內壓、、血乳酸、CRP 、APACHE Ⅱ評分、氧合指數變化比較（±s）

表1 治療前后生命體征、腹內壓、、血乳酸、CRP 、APACHE Ⅱ評分、氧合指數變化比較（±s）

注：與治療前比較，▲P ＜ 0.05。

指標 治療前 治療48h 治療72h 治療4d 治療7d 治療15d HR（次/分） 125.30±25.22 114.52±21.43▲ 104.13±16.27▲ 97.92±19.07▲ 94.35±19.39▲ 90.26±18.00▲R（次/分） 29.91±8.31 22.11±5.55▲ 20.08±4.78▲ 19.89±4.01▲ 18.89±4.54▲ 19.67±4.07▲平均動脈壓（mmHg） 95.04±21.22 91.99±14.82 91.23±11.26 90.32±11.53 88.57±10.92▲ 85.96±10.01▲腹內壓 24.15±7.02 23.15±7.04 20.04±6.83 18.54±4.65▲ 17.29±5.46▲ 16.38±4.47▲血乳酸 3.18±3.01 1.85±2.31▲ 1.35±0.91▲ 1.19±0.80▲ 1.20±0.64▲ 1.33±1.15▲CRP 159.97±43.76 161.30±40.91 163.92±42.35 155.53±39.24 131.44±52.52▲ 75.21±50.54▲APACHE Ⅱ評分 13.86±7.99 9.48±5.6▲ 8.83±5.56▲ 8.72±5.9▲ 8.84±5.79▲ 7.98±6.73▲

2.2 轉歸

66 例重癥急性胰腺炎ICU 住院時間1 ～93 天，平均（14.70±15.73）天；治療中，死亡4 例，病死率為6.06%；好轉出院8 例，因病情嚴重經濟負擔不起放棄治療10 例。剩余44例癥狀好轉后轉出ICU 繼續治療，全部治愈出院。

3.討論

SAP 是一種常見急腹癥，病情重，發展迅速，死亡率可高達20%～30%[2]。多項研究報道SAP 病情嚴重程度及預后與胃腸道功能障礙密切相關，盡早恢復胃腸功能是阻止SAP 向危重演變的關鍵[3-5]。經過多年對SAP 發生機制的深入研究，如何防治SAP 患者胃腸功能障礙的綜合治療手段得到了多方進展[6]。常規治療胃腸減壓，可減少食物及胃酸刺激胰液的分泌，減輕胰液對自家消化所至的損傷。CRRT 是目前治療SAP 的重要手段之一，HP 與CVVH 模式治療SAP，可清除并吸附血液中某些中、大分子炎性遞質和細胞因子，降低血中胰酶水平，減輕胃腸道水腫，降低腹內壓，改善內臟器官微循環，預防腸道菌群移位并發感染，減少MODS 的發生[7]。多項研究證實中藥鼻腸管注入及灌腸，可達到通里攻下，清除腸道內毒素，減少細菌移位，促進胃腸蠕動的作用[8-10]。我院研制的清胰Ⅱ號具有利膽、瀉下，加快毒素排泄，減少內毒素血癥的吸收，并對SAP 肝損害有較好的療效[11]。早期經鼻空腸內營養可以改善全身營養狀態，最重要的是腸內營養可通過對腸道的直接刺激作用而促進腸動力和吸收功能的恢復，減少細菌毒素移位，降低腸源性感染的機會[12]。還可以降低患者在ICU 機械通氣時間、醫療費用、住院日及病死率，是安全有效且經濟的治療方法[13]。腹部壓痛處外敷芒硝，可利用芒硝消腫止痛，吸附胰周滲出液體，減輕腹脹腹痛[14]。針灸治療SAP 具有鎮痛消炎，改善胃腸動力的作用[15]。SAP 病程中胸腹腔內積液所引起壓迫癥狀，繼發感染引起中毒反應等可采用經皮穿刺置管引流術，其效果肯定[16]。生長抑素聯合奧美拉唑治療可抑制胰腺外分泌功能和抑制胃酸分泌，減輕胰腺自身破壞，減輕局部癥狀，預防應激性胃潰瘍的發生。從表1 可以看出，患者生命體征尤其是心率、呼吸、腹內壓、APACHE Ⅱ評分、血乳酸、CRP 水平顯著低于治療前（P＜0.05），表明本組病人經胃腸功能障礙集束化干預措施后，改善了胃腸及心肺功能，降低了全身炎癥性反應，從而防止MODS 的發生和發展，提高患者的救治成功率。本組患者病死率6.06%，治療效果滿意，值得應用。