機械輔助通氣在重危型神經毒毒蛇咬傷患者中的應用血管分析

鐘國堅 鐘健榮 陳創生 王盛武

（廣東省肇慶市第三人民醫院 廣東 肇慶 526060）

蛇毒一般分為三類：神經毒、血液毒、混合毒。其中，神經毒最危險，威脅性較大[1]。神經毒毒蛇咬傷病情進展快，很容易發生呼吸肌麻痹問題，導致患者無法正常呼吸，加劇病情，甚至存在死亡風險[2]。臨床治療中，除了抗蛇毒血清之外，還應采取氣管插管方式，借助呼吸機輔助通氣，確保患者能夠正常呼吸。研究證實[3]，相較于呼吸停止后再使用機械通氣，立即使用機械通氣效果更好。本文選取病例介紹在重危型神經毒毒蛇咬傷患者中機械輔助通氣效果，陳述如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取時間為2018 年4 月—2019 年3 月，實驗對象61 例重危型神經毒毒蛇咬傷患者。男性38 例，女性23 例；年齡24 ～65 歲，年齡均值（44.5±3.2）歲；海蛇咬傷4 例，銀環蛇咬傷27 例，金環蛇咬傷6 例，眼鏡王蛇咬傷15 例，其余9 例不明毒蛇咬傷；傷后至就診時間0.5h ～2d，平均（24.3±2.1）h；傷后出現呼吸困難時間0.5 ～4h，平均（2.2±0.3）h。（1）納入標準：①曾被毒蛇咬傷；②被咬傷半個小時左右出現頭暈、眼花、聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀；③指尖血氧飽和度90%以下，血氣分析PaO260mmHg以下；④患者及家屬對本次研究知情同意，自愿配合。（2）排除標準：①合并精神、語言障礙；②中途退出研究者。

1.2 方法

在神經毒毒蛇咬傷患者中，臨床治療工作包括局部治療、全身治療、機械通氣治療3 部分，具體流程如下：局部治療：切開傷口，做清創處理，負壓吸引，在10mL 生理鹽水內添加2%利多卡因（國藥準字H37022147）、10mg 地塞米松（國藥準字H42020019）、半支抗蛇毒血清，在創口關節部位進行環形局部封閉，倘若創口與關節距離較遠，在創口周邊做局部封閉。全身治療：打開靜脈通道，以兩條為宜，靜脈注射10mg 地塞米松和抗蛇毒血清。以眼鏡王蛇咬傷為例，在250mL 5%葡萄糖注射液內添加1000U 抗眼鏡蛇毒血清，靜脈滴注。肌肉注射20mg 苯海拉明（國藥準字H44022387），監測癥狀，倘若加重，24h 內再次注射。機械通氣治療：當患者出現頭暈、眼花、吞咽困難、呼吸費力或加快時，氣管插管，呼吸機輔助通氣，對血氧飽和度實施檢測，分析血氣，依據病情進展對通氣參數進行合理調整。

1.3 觀察指標

①記錄患者的通氣時間、住院時間。②分別于氣管插管前、氣管插管后30min 記錄患者的血氧飽和度、動脈氧分壓。

1.4 統計學處理

數據用統計學軟件（版本：SPSS23.0）處理。計量資料、計數資料分別采用（±s）、（n，%）表示，各自以t、χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

患者的平均通氣時間為27.4h，平均住院時間4d。氣管插管后30min 血氧飽和度、動脈氧分壓均比氣管插管前高，比較差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 插管前后血氧飽和度、動脈氧分壓變化（±s）

表1 插管前后血氧飽和度、動脈氧分壓變化（±s）

組別 例數 血氧飽和度（%） 動脈氧分壓（kPa）氣管插管前 61 88.3±4.8 8.2±4.5氣管插管后30min 61 96.4±2.7 12.3±3.4 t-11.487 5.678 P-0.000 0.000

3.討論

受居住、生態環境影響，毒蛇咬傷在臨床較常見，病情進展與毒蛇種類、咬傷時間、毒素強弱有關[4]。部分患者被神經毒毒蛇咬傷之后到神經科就診，雖未見重癥表現，但病情進展非常快，在短時間內，便可出現呼吸衰竭、停止等癥狀，倘若延遲就診或盲目轉診，均有可能對患者的生命安全產生威脅[5]。臨床上，一些患者被神經毒毒蛇咬傷，出現呼吸衰竭，導致其死亡。究其原因，神經肌肉接頭被蛇毒素阻斷，誘發弛緩性麻痹，發生周圍性呼吸衰竭問題，造成缺氧性腦病、肺部感染、循環衰竭。通常分以下兩種情況：其一，蛇毒作用于運動神經末梢突觸前、突觸后，對運動終板上的乙酰膽堿受體產生抑制，影響其作用，造成橫紋肌松弛、呼吸麻痹；其二，蛇毒會對運動神經末梢產生抑制，使其無法釋放介質，針對此類呼吸麻痹問題，需用新斯的明治療。神經毒素會直接抑制呼吸中樞[6]。

對于重危型毒蛇咬傷患者，有關治療方式尚未有統一標準。當患者被神經毒毒蛇咬傷之后，在短時間內便出現呼吸癥狀，提示中毒程度深，倘若未及時治療，很容易造成呼吸停止，不利于患者恢復自主呼吸[7]。倘若于患者呼吸停止之后，進行氣管插管或切開，會增加死亡率。故而，在該過程中，采用氣管插管方式，進行機械通氣，能夠使患者的呼吸功能得到有效改善，提高搶救成功率。與此同時，早期開展呼吸支持治療，還能夠對多器官功能障礙綜合征進行有效預防。臨床診治中，依據患者的發紺、呼吸不規則等臨床表現，給予氣管插管，用呼吸機輔助通氣，有助于增強臨床療效[8]。該背景下，還要根據患者的自主呼吸能力，對通氣模式、通氣機參數進行科學設置、選擇，倘若患者尚能夠自主呼吸，選擇輔助模式即可；反之，當患者的呼吸肌無力觸發呼吸機，可選擇控制/輔助通氣方式。操作過程中，盡量不選擇呼吸末正壓通氣，避免出現肺部損傷情況，或者，使患者的心功能不全問題加劇。當患者處于恢復期時，應指導其訓練呼吸肌，為后續撤機奠定良好基礎，還可選擇壓力支持、同步間歇指令等模式，使通氣支持水平降低，直到完成撤機。

臨床上，抗蛇血清應用普遍，患者被蛇毒咬傷后，及時就醫，很少會出現死亡情況。本文中，患者就醫后，第一時間給予抗蛇毒血清，針對呼吸肌麻痹、呼吸停止問題，需適當增加抗蛇毒血清用量。然而，抗蛇毒血清一直處于緊缺狀態，當患者出現呼吸困難癥狀時，快速進行機械通氣，使其呼吸功能得到暫時改善。結果顯示，患者的平均通氣時間為27.4h，平均住院時間4d。氣管插管后30min 血氧飽和度、動脈氧分壓均比氣管插管前高，差異有統計學價值（P＜0.05），提示在重危型神經毒毒蛇咬傷患者中應用機械輔助通氣治療，能夠縮短通氣、住院時間，提高血氧飽和度、動脈氧分壓，使患者盡快痊愈出院。

綜上，依據重危型神經毒毒蛇咬傷患者臨床特點、癥狀，實施機械輔助通氣，患者的通氣及住院時間明顯縮短，血氧飽和度和動脈氧分壓顯著提高，說明該治療方式有效性強，值得臨床應用。然而，受限于素材數量、實驗時間，以至于研究結果普遍性有所缺失，未來一段時間，將搜集整理更多臨床病例信息，再次開展同類研究，得出更加科學、嚴謹的實驗結論，為重危型神經毒毒蛇咬傷臨床治療工作的開展提供理論支持。