多中心成人短期留置導尿管日常維護的循證護理實踐

楊春芳，楊彥芬，張 麗，任天廣，欒玉泉，付艷芬，5*

（1.大理大學第一附屬醫院，云南大理 671000；2.大理白族自治州人民醫院，云南大理 671000；3.大理市第一人民醫院，云南大理 671000；4.大理大學護理學院，云南大理 671000；5.復旦大學護理學院，上海 200032）

導尿及留置導尿管在臨床上是一項最常用、最基本的侵入性診療操作技術，其引起的泌尿系統并發癥也最常見，如醫源性尿路感染、尿潴留、膀胱及尿道黏膜損傷、腎功能不全等，其中導尿管相關尿路感染（catheter associate urinary tract infection，CAUTI）最為常見。而短期留置導尿管是指導尿管留置時間在14 d（含14 d）以內者〔1〕。國外報道〔2-3〕在所有的醫院內獲得性感染中尿路感染占40%，其中有80%是由于留置尿管造成；國內報道〔4-7〕尿路感染在所有醫院感染中占比為6.69%～17.55%，排第三位，僅次于呼吸道感染與手術切口感染。導尿管相關尿路感染細菌主要通過導尿管與尿道口連接處進入膀胱〔8〕。臨床上主要通過用消毒棉球擦拭尿道口及周圍、更換集尿袋等措施，降低CAUTI 的可能風險〔9〕。所以，現行情況是較多醫院應用碘附消毒液給留置尿管患者每日消毒尿道口2次并每日更換集尿袋。但是已有很多證據表明，使用消毒液與非消毒液對尿道口進行清潔，在預防尿路感染的發生上差異無統計學意義〔10-11〕；對短期留置導尿管患者，除非臨床需要，否則不建議常規更換集尿袋〔12-13〕。因現行實際與證據有很大出入，故進行本次循證護理實踐項目研究。

1 一般資料

同時選取大理大學第一附屬醫院、大理白族自治州人民醫院、大理市第一人民醫院共3個病區，證據應用前和證據應用后共納入成人短期留置導尿管患者224例、臨床護士104人作為研究對象。患者納入標準：①年齡≥18 歲；②留置尿管≤14 d；③同意參加本研究。護士納入標準：①具有護士執業資格證；②在本科室工作≥2年；③愿意加入本研究。

2 方法

2.1實施方法分為證據應用前的基線審查，證據應用和證據應用后質量審查3個步驟進行。

2.1.1 基線審查階段 ①確立審查問題：基于循證護理的成人短期留置導尿管日常維護的最佳證據與現行的臨床實踐是否相一致。②成立最佳證據臨床實踐小組：三家醫院3 名護士長、大理大學1 名博士和復旦大學護理學院1 名博士后組成核心小組，每家醫院以各科室為中心，又組建3 個小組，成員分工為：復旦大學護理學院博士后1名，主要負責總指導和質量審核；復旦大學循證護理中心學習成員4 名，負責審查指標的設計、指標審查和數據分析；大理大學護理學院院長及各家醫院護理部主任，給予行政支持；幾位高資歷護士負責證據應用及各項資料收集整理。③確定臨床實踐質量審核指標：項目團隊前期應用循證護理臨床實踐應用的方法，針對成人短期留置導尿管日常維護提出問題，按照“6S”證據資源金字塔模型〔14〕在BMJ Best practice、SIGN、NICE、RANO、NGC、JBI、CBM 等數據庫進行證據檢索，并使用英國2012 年更新的《臨床指南研究與評價系統》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）〔15〕和澳大利亞循證衛生保健中心（Joanna Briggs Institutions，JBI）的文獻質量評價工具〔16〕進行文獻質量評價及證據級別評定，分析概括出成人短期留置導尿管日常維護的最佳證據7 個條目，但是有5 個條目在臨床上已實踐，分別是：在置管維護過程中，建議由經過培訓的專業人員參與導尿管日常維護，維護時嚴格執行手衛生（A 級推薦）；對于導尿引流裝置，建議集尿袋內尿液面低于膀胱水平，集尿袋排尿端不接觸到地面或尿壺而污染（B級推薦）；不建議預防性全身使用抗生素、導管灌注抗生素或0.9%氯化鈉溶液來預防CAUTI，不建議口服蔓越莓來降低CAUTI（B 級推薦）；建議一旦無須使用，應盡快拔出導尿管（A級推薦）；建議置管期間每日評估，不再符合適應證時采用多種策略提醒醫生及時拔出導尿管（A 級推薦）。所以這次實踐的內容是2 個條目。證據應用小組成員根據證據應用的可行性（Feasibility）、適宜性（Appropriateness）、臨床意義（Meaningfulness）、有效性（Effectiveness）、即證據的FAME 屬性進行證據判定，并在2項最佳證據的基礎上制定臨床實踐質量審查標準。見表1。④基線質量審查：對三家醫院224例短期留置導尿管患者及104名護士進行基線質量審查。審查指標采用觀察記錄法及問卷調查法：由證據小組成員查看224例短期留置導尿管患者日常維護清潔液的選擇及更換集尿袋的頻率、觀察記錄單；對104 名護士采用發放問卷調查的方式調查護士對短期留置導尿管日常維護理論知識的實際把握情況。

表1 最佳證據及臨床實踐審查標準

2.1.2 最佳證據臨床應用階段 在本階段開始，小組成員根據基線審查結果，運用魚骨圖根因分析出障礙因素，并找出可行性解決方法，將證據正確有機地結合到臨床護理應用中。主要障礙因素：相關管理人員不愿改變現狀及接受新證據；缺乏證據知識及應用；更新護理常規及護理流程。變革措施：請相關管理人員參與此項目并做開題匯報；圍繞循證實踐采用線上線下相結合的模式進行知識培訓2 周，培訓完成后進行考核，相關知識正確率達到95%；溝通基于證據的護理質量改進的知識及意識；溝通此項目的結局指標；制定新的常規及流程。

2.1.3 第二輪質量審查階段 于證據應用后的3個月對223 例（其中1 例留置尿管超過14 d 而排除）短期留置導尿管日常維護患者和104 位臨床護士實施第二輪質量審核。審核方法及應用工具同基線質量審核。

2.2數據統計采用SPSS 19.0 進行數據的錄入與分析。采用χ2檢驗從患者層面及護士層面來比較證據應用前、后患者尿路感染發生，擦洗時有刺激感例數、患者支付的費用及護士更換集尿袋所需時間、護士對證據知識的知曉、護士對證據的臨床實踐審查標準的應用執行的差異。

3 結果

3.1系統層面基于獲取的循證資源，護士工作職責進行了改變。見表2。重新修訂了留置導尿管患者尿道口護理流程。見圖1。HIS 系統醫囑收費進行了改變。見圖2。

表2 證據應用前、后基礎護理班護士職責改變

圖1 留置導尿管患者的尿道口護理操作流程

圖2 HIS系統醫囑收費的改變

3.2患者層面證據臨床實踐審查標準應用前、后患者尿路感染發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。證據臨床實踐審查標準應用前、后患者支付醫療費用差異有統計學意義（P＜0.05），擦洗時患者刺激感差異有統計學意義（P＜0.05），護士更換集尿袋所需時間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 證據應用前、后患者層面結果比較

3.3護士層面證據臨床實踐審查標準應用培訓前、后護士對證據知識的知曉差異有統計學意義（P＜0.05），護士對證據審查標準的應用執行差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 證據應用前、后護士層面結果比較

4 討論

成人短期留置導尿管是常見的護理操作，但目前成人短期留置導尿管的日常維護基于臨床經驗，并沒有基于最佳證據。雖然用溫開水清潔尿道口及周圍皮膚，不用常規每天更換集尿袋，這兩條最佳證據20 多年前在發達國家文獻上就有報道〔17-21〕，但我國循證護理起步較晚，同時也未引起重視。此次基于復旦大學循證護理中心舉辦的第二期“證據轉化與臨床應用工作坊”，把成人短期留置導尿管日常維護的最佳證據應用于三家醫院，進行多中心證據應用，在系統層面、患者層面和護士層面都發生了變革。

4.1基于最佳證據的短期留置導尿管日常維護的臨床實踐改變了護理流程、護士工作職責以及HIS系統醫囑收費系統成人短期留置導尿管日常維護的循證護理實踐，改變了原有每日更換集尿袋這一操作，以及使用溫開水清潔取代了消毒劑——碘附，重新修訂了留置導尿管患者的尿道口護理操作流程，護士工作職責，HIS系統里的醫囑收費系統也隨之改變。在多中心的實踐中，為護士節約了護理操作時間，節約了人力資源，尤其是ICU 的護士，幾乎不用花時間在每日更換集尿袋上。

4.2基于最佳證據的短期留置導尿管日常維護的臨床實踐節省了患者的經濟成本，提高患者舒適感成人短期留置導尿管日常維護的循證護理實踐，取消了原有的每日更換集尿袋這一操作，為患者節約了集尿袋及更換引流裝置的醫療費用支付，費用從證據應用前的6 509.8 元降低到了證據應用后的2 805.0元。同時，避免了醫療垃圾的處置及環境污染。使用溫開水清潔取替了消毒劑——碘附，提高了患者的舒適度，減少了消毒劑的使用對人體的危害，減少醫療廢物，降低了消毒劑對環境的污染，降低了醫院消毒成本，更為重要的是緩解微生物對消毒劑的抗性，從而取得社會效益和經濟效益〔22〕。

4.3基于最佳證據的短期留置導尿管日常維護的臨床實踐能有效改變臨床護士解決護理問題的能力成人短期留置導尿管日常維護的循證護理實踐，讓護理人員在工作中遇到問題、處理問題時能以科學的證據為依據來思考解決問題，而不是依賴于傳統式的、經驗式的方法解決問題。為了保證此項目實踐的可持續性，我們從基線調查、培訓、實施的觀察記錄，利用早交班統一指導臨床護士、反復強化護理人員的證據模式，以促進證據轉化應用于臨床，讓護士掌握循證護理知識和實踐技能。相關研究證明，對護士進行培訓是促使循證護理實踐有效開展運用的有效措施〔23〕。

本次基于最佳證據的短期留置導尿管日常維護的臨床實踐改變了護理流程，提高護理質量，取得社會效益和經濟效益，改變臨床護士解決護理問題的能力。但質量審查應該是一個持續過程，仍需不斷整合資源，不斷完善，以促進護理質量的持續改進。將最佳證據通過臨床上層決策系統指導臨床護士，能更好地將證據持續、有效地應用于臨床護理活動。