腎綜合征出血熱合并急性胰腺炎2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃麗華，羅 嬌，李權(quán)潤，顧 偉，*

（1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）合并急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）臨床很少見，病情兇險、發(fā)展迅速，若不能及時診斷及治療，死亡率極高。現(xiàn)將1990 年1 月至2019年4 月大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科收治的2 例HFRS 合并AP 患者情況報(bào)道如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)〔1-15〕進(jìn)行分析。

1 病例資料

病例1：男，27 歲，因“發(fā)熱、腰痛1 周，顏面部水腫3 d，鼻出血1 d”入院。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏76 次∕min，呼 吸21 次∕min，血 壓111∕75 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）；結(jié)膜充血、胸前皮膚潮紅，眼瞼及顏面部水腫，肺部查體無異常，腹軟，左下腹部輕壓痛，余查體正常。輔助檢查：①HFRS 抗體：IgG 抗體弱陽性，IgM 抗體陽性；②淀粉酶399 U∕L（↑↑）；③血生化：直接膽紅素19.5 μmol∕L（↑），間接膽紅素11.1 μmol∕L（↑），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶61 U∕L（↑），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶101 U∕L（↑），白蛋白25.7 g∕L（↓）；尿素氮20.52 mmol∕L（↑），肌酐529 μmol∕L（↑），尿酸645 μmol∕L（↑）；鈉133 mmol∕L（↓），鈣2.02 mmol∕L（↓）；④血脂：三酰甘油2.36 mmol∕L（↑）；⑤凝血功能：凝血酶時間22.1 s（↑）；⑥血常規(guī)：白細(xì)胞8.04×109個∕L，中性粒細(xì)胞百分比55.4%，紅細(xì)胞4.88×1012個∕L，血紅蛋白144 g∕L，血小板97×109個∕L（↓）；⑦腹部CT 提示急性胰腺炎。診斷：HFRS 合并AP。予抗感染、抗病毒、抑酸護(hù)胃、保肝、抑制胰酶分泌等治療后，于病程中第4 天患者突發(fā)視力模糊，患者家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，1周后隨訪患者出現(xiàn)多器官功能衰竭，家屬放棄進(jìn)一步治療。

病例2：男，49 歲，因“發(fā)熱、頭痛、全身乏力4 d，嘔吐1 d”入院。既往有糖尿病4 年，予二甲雙胍和胰島素控制血糖。曾行“鼻竇炎”手術(shù)。查體：體溫38.8 ℃，脈搏67 次∕min，呼吸20 次∕min，血壓139∕67 mmHg；結(jié)膜充血、胸前皮膚稍紅，眼瞼及顏面部無水腫，雙肺呼吸音粗，雙肺低可聞及少量濕性啰音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音4 次∕min，余查體無異常。入院后第3 天出現(xiàn)腹痛，惡心、嘔吐加重。輔助檢查：①HFRS 抗體：IgM 陽性，IgG 可疑陽性；②血生化：總蛋白49.1 g∕L，白蛋白32.5 g∕L，球蛋白16.6 g∕L，余正常；血鉀3.2 mmol∕L，血鈉132 mmol∕L，血 鈣1.96 mmol∕L；天 冬氨 酸 氨 基 轉(zhuǎn)移 酶202 U∕L；住院期間復(fù)查總蛋白28.8 g∕L，白蛋白13.5 g∕L，球蛋白15.3 g∕L；尿素氮8.58 mmol∕L，肌酐520 μmol∕L（↑）；③尿常規(guī)正常；④凝血功能：凝血酶原時間13.3 s，凝血酶原時間比率1.16，活化部分凝血酶原時間36.6 s；⑤血常規(guī)：白細(xì)胞6.92×109個∕L，中性粒細(xì)胞百分比64.7%，紅細(xì)胞5.15×1012個∕L，血紅蛋白159 g∕L，血小板20×109個∕L；⑥腹部CT：考慮胰腺炎。診斷：①HFRS 合并AP；②血小板危象。予頭孢他啶抗感染，甘露醇降顱壓等對癥支持治療；入院后第3 天患者出現(xiàn)腹痛，休克血壓（70∕50 mmHg），第4 天出現(xiàn)多漿膜腔積液、鼻出血、結(jié)膜出血、少尿（100 mL∕24 h），轉(zhuǎn)ICU 進(jìn)一步搶救，予抑制胰腺酶分泌、抗病毒、抗感染、預(yù)防出血、呼吸機(jī)輔助呼吸；床旁持續(xù)血液濾過、預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血治療，因患者出現(xiàn)多器官功能衰竭治療無效死亡。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

通過檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫以“hemorrhagic fever with renal syndrome”“acute pancreatitis”為關(guān)鍵詞，檢索到英文文獻(xiàn)5 篇，通過檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫以“流行性出血熱”“腎綜合征出血熱”“急性胰腺炎”為關(guān)鍵詞，檢索到中文文獻(xiàn)10篇。上述文獻(xiàn)主要聚焦于以下幾個方面：①個案報(bào)道；②臨床病例分析；③誤診分析；④連續(xù)腎臟替代治療的重要性。整理15 篇國內(nèi)外文獻(xiàn)，報(bào)道HFRS 合并AP 共計(jì)39 例，其中國外10 例（25.6%），國內(nèi)29 例（74.4%）；37 例（94.9%）無傳染源接觸史；39 例（100.0%）病程中均出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛；35 例（89.8%）通過HFRS 特異性抗體IgM、IgG、血清淀粉酶、脂肪酶及腹部CT 檢查確診；2 例（5.1%）行開腹探查明確診斷；3 例（7.7%）誤診；5 例（12.8%）行床旁持續(xù)血液濾過治療。HFRS合并其他疾病，包括：腎功能衰竭10 例（25.6%），肺水腫7例（17.9%），橫紋肌溶解1例（2.6%）。提示臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部CT 對診斷及預(yù)后有重要意義，探討HFRS 合并AP 的發(fā)病機(jī)理、臨床特征、治療方式及與預(yù)后相關(guān)的因素，提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

3 討論

HFRS 是由漢坦病毒屬的各型病毒引起的一種人畜共患疾病。通過接觸感染的嚙齒動物排泄物而傳染。東亞地區(qū)每年患病約20 萬例，死亡率從1%升至16%〔16〕。HFRS 的病理生理特點(diǎn)為全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害〔17〕，臨床上以發(fā)熱、低血壓休克、充血出血和腎損害為主要表現(xiàn)。心、肝、腦、肺損害較少見，胰腺等分泌器官受累罕見。目前具體發(fā)病機(jī)制不清，認(rèn)為與以下學(xué)說有關(guān)：①與出血熱病毒直接作用有關(guān)：出血熱漢坦病毒，進(jìn)入人體后，隨血液到達(dá)全身，由β3整合素介導(dǎo)進(jìn)入胰腺組織，病毒及產(chǎn)生的毒素具有廣泛攻擊胰腺組織的泛嗜性，可造成胰腺組織充血、水腫、出血，甚至壞死；②與免疫反應(yīng)有關(guān)：體內(nèi)抗體（以IgG 為主，IgE、IgM 少見）在血液中形成可溶性復(fù)合物，沉積于血管壁，激活補(bǔ)體，經(jīng)過經(jīng)典途徑，最后形成膜攻擊復(fù)合物，滅活病毒的同時，也大量損傷了感染漢坦病毒的靶細(xì)胞，沉積于胰腺血管壁上，即可誘發(fā)胰腺組織充血、水腫、炎性滲出等胰腺炎表現(xiàn)；③漢坦病毒誘發(fā)機(jī)體的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子和介質(zhì)，如：腫瘤壞死因子、γ干擾素、血栓塞β2、前列環(huán)素引起血管通透性增高，造成胰腺缺血，引發(fā)胰腺炎。如患者出現(xiàn)血壓低、血小板進(jìn)行性下降、低蛋白血癥、低鈣血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血提示病人的預(yù)后極差，死亡率高。Zapata 等〔18〕曾報(bào)道HFRS 合并AP 患者的血小板高低與預(yù)后密切相關(guān)，血小板消耗的原因考慮與血小板-病毒相關(guān)抗體介導(dǎo)的破壞有關(guān)。本研究報(bào)道的2例病例中患者均出現(xiàn)發(fā)熱、全身酸痛，HFRS 特異性抗體陽性，故HFRS診斷成立。2例患者都無引起急性胰腺炎的高危因素（膽道疾病、大量飲酒、胰管阻塞、手術(shù)與創(chuàng)傷），雖然感染及全身炎癥反應(yīng)屬于胰腺炎的一個誘發(fā)因素，但感染性疾病多見于急性流行性胰腺炎、甲型流感、肺炎衣原體感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、柯薩奇病毒感染。但HFRS引起急性胰腺炎很少見，隨病情進(jìn)展，2例患者腹痛，惡心、嘔吐等消化道癥狀加重，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部CT診斷為HFRS合并AP。

近年來HFRS 合并AP 的相關(guān)疾病有增多趨勢，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引起高度重視，對HFRS 非高發(fā)區(qū)病人出現(xiàn)高熱不退，伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐及腹痛等癥狀，要警惕HFRS 合并AP 的可能，及時完善相關(guān)輔助檢查資料，明確診斷予以早治療，能降低死亡率。