傳染病危重癥護(hù)理臨床實(shí)踐教學(xué)方法研究

劉 莉，錢麗云，黃紅麗，張 強(qiáng)，史藹赟，李海雯

（昆明市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，昆明 650041）

傳染病重癥患者病情危重復(fù)雜、發(fā)展迅速、傳染性強(qiáng)、護(hù)理難度高〔1〕，護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生（簡稱“護(hù)生”）進(jìn)入臨床實(shí)踐護(hù)理此類病人沒有充分的實(shí)踐不敢動(dòng)手，多以觀看為主，臨床教學(xué)效果受到影響。迷你臨床演練評量（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（American Board of Internal Medicine，ABIM）提出的一套測評工具，用于評估住院醫(yī)師臨床技能，同時(shí)兼具教學(xué)與評價(jià)功能〔2〕，目前已在世界各地廣泛應(yīng)用。情景模擬式教學(xué)是有針對性地模擬情景過程，讓學(xué)習(xí)者在接近真實(shí)的情景中實(shí)踐，從而快速提高護(hù)理技能的一種教學(xué)方法〔3〕。為了適應(yīng)護(hù)理學(xué)發(fā)展需求，培養(yǎng)出傳染病危重癥護(hù)理臨床綜合實(shí)踐能力更強(qiáng)的護(hù)生，昆明市第三人民醫(yī)院（簡稱“我院”）重癥醫(yī)學(xué)科，采用Mini-CEX 聯(lián)合情景模擬的方法對實(shí)習(xí)的護(hù)生進(jìn)行傳染病危重癥護(hù)理臨床實(shí)踐教學(xué)，取得較好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1 研究對象 選擇2018 年1 月至2019 年6 月在我院重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)護(hù)生160 人，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各80人。兩組護(hù)生均為女性，年齡20 ～23 歲，平均年齡（21.54±0.99）歲，兩組護(hù)生的年齡經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組護(hù)生的學(xué)歷構(gòu)成經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)生的年齡、學(xué)歷構(gòu)成情況［± s，n（%）］

表1 兩組護(hù)生的年齡、學(xué)歷構(gòu)成情況［± s，n（%）］

?

1.1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：以高中為起點(diǎn)的全日制大專及本科學(xué)歷護(hù)生，知情并同意參加本研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：未能按照教學(xué)計(jì)劃全程參加實(shí)習(xí)的護(hù)生。

1.2研究方法對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上采用Mini-CEX 聯(lián)合情景模擬教學(xué)法。在臨床實(shí)踐教學(xué)中兩組護(hù)生都由一對一的臨床教師進(jìn)行帶教，并且接受的教學(xué)內(nèi)容相同。實(shí)習(xí)結(jié)束后比較兩組護(hù)生臨床綜合能力測評成績，對教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)。

1.3統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以絕對數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4教學(xué)方法

1.4.1 兩組教學(xué)方法 （1）兩組護(hù)生在本科室實(shí)習(xí)時(shí)間均為4 周，其中實(shí)驗(yàn)組將4 周實(shí)習(xí)時(shí)間分為兩個(gè)教學(xué)階段，1～2 周為一階段，3～4 周為二階段。（2）對照組臨床實(shí)踐的教學(xué)方法，理論授課加操作帶教，在護(hù)生入科后，由科室?guī)Ы探M對本科室臨床實(shí)踐的內(nèi)容及相關(guān)知識(shí)進(jìn)行理論授課。臨床實(shí)踐操作帶教，由科室分配一對一的帶教教師在臨床實(shí)踐的工作中進(jìn)行講解和演示，護(hù)生進(jìn)行觀摩和模仿，在帶教教師監(jiān)控下進(jìn)行實(shí)際操作，并由帶教教師對存在問題進(jìn)行指導(dǎo)督促改進(jìn)。（3）實(shí)驗(yàn)組臨床實(shí)踐教學(xué)方法，分為兩個(gè)階段，一階段由科室?guī)Ы探M對本科室臨床實(shí)踐的內(nèi)容及相關(guān)知識(shí)進(jìn)行理論授課，然后由科內(nèi)主管教學(xué)的教師對護(hù)生進(jìn)行情景模擬考核與Mini-CEX 測評，并對考核數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，查找學(xué)生臨床技能中的薄弱環(huán)節(jié)，將分析結(jié)果反饋給學(xué)生及帶教教師，通過針對訓(xùn)練，促進(jìn)學(xué)生自我提升臨床實(shí)踐技能〔4〕。二階段為臨床實(shí)踐操作階段，由科室分配一對一的帶教教師評估護(hù)生具備一定操作能力后，在帶教教師監(jiān)控下進(jìn)行實(shí)際操作，并由帶教教師根據(jù)Mini-CEX 測評方法指導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)。

1.4.2 情景模擬考核方法 由科室?guī)Ы探M結(jié)合傳染病重癥臨床典型疾病設(shè)計(jì)病例，考核的每個(gè)情景模擬病例必須包含3項(xiàng)護(hù)理操作技能。以小組為單位抽取病例進(jìn)行考核，3 人為1 組，隨機(jī)分配，考核時(shí)間為40 min。考核前準(zhǔn)備時(shí)間為10 min，3 名參考者閱讀情景模擬病例，分配考核中承擔(dān)的任務(wù)，每名參考護(hù)生必須分配一項(xiàng)護(hù)理技能操作獨(dú)立完成。進(jìn)入考核階段時(shí)間為20～25 min，其中每一項(xiàng)技能操作考核時(shí)間不超過8 min。在考核的環(huán)節(jié)中，考官增加應(yīng)急情景、混淆操作用物以考核護(hù)生的操作靈活性及應(yīng)變能力，技能操作考核貫穿于情景模擬的病例中。考核結(jié)束后，進(jìn)行Mini-CEX 評量與回饋時(shí)間為5～10 min。

1.4.3 Mini-CEX 測評 Mini-CEX 測評共包含7 個(gè)評量項(xiàng)目，分別為醫(yī)療面談、體格檢查、技能操作、健康教育、臨床判斷、組織效能、人文關(guān)懷，將7個(gè)項(xiàng)目分解評級，每項(xiàng)皆采用1～9 級評量計(jì)分，1～3 級為未達(dá)要求，4～6級為達(dá)到要求，7～9級為優(yōu)秀〔5-6〕。在進(jìn)行情景模擬病例考核和臨床實(shí)踐帶教時(shí)，考官及帶教教師通過觀察護(hù)生的表現(xiàn)，按照Mini-CEX 考評的7 個(gè)項(xiàng)目，針對護(hù)生存在的問題對護(hù)理技能操作優(yōu)勢及不足進(jìn)行評量及點(diǎn)評。為便于教師及護(hù)生自省提高，在情景模擬考核時(shí)對Mini-CEX 測評結(jié)果及反饋內(nèi)容進(jìn)行記錄，評價(jià)量表一式三份〔7〕，一份存檔，一份給帶教教師，一份護(hù)生留存，用于臨床實(shí)踐教學(xué)的持續(xù)性改進(jìn)。

1.5效果評價(jià)指標(biāo)

1.5.1 臨床綜合能力評價(jià) “臨床綜合能力測評表”〔8〕包含10 個(gè)項(xiàng)目，分別是工作態(tài)度、溝通能力、應(yīng)對問題能力、臨床操作能力、健康教育能力、護(hù)理查體能力、理論知識(shí)靈活運(yùn)用能力、臨床協(xié)作能力、病情觀察能力、人文關(guān)懷能力。每個(gè)項(xiàng)目分值為10分，10 個(gè)項(xiàng)目總分為100 分。兩組護(hù)生在本科室實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)均進(jìn)行臨床綜合能力的考核，由教學(xué)組長擔(dān)任考官，教學(xué)組長不參與實(shí)習(xí)生帶教，只進(jìn)行實(shí)習(xí)終末考評。由帶教教師在護(hù)生護(hù)理過的病人中選擇一名病人進(jìn)行臨床實(shí)踐考核，并完成一項(xiàng)操作技能。考官通過觀察護(hù)生的整個(gè)護(hù)理過程，按照“臨床綜合能力測評表”進(jìn)行打分。

1.5.2 自制滿意度調(diào)查表“護(hù)生滿意度調(diào)查表”用于測評傳染性疾病ICU醫(yī)務(wù)人員、患者對護(hù)生的滿意度，“教學(xué)滿意度調(diào)查表”用于測評在傳染性疾病ICU臨床實(shí)踐護(hù)生對臨床帶教的滿意度，實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行2 個(gè)調(diào)查表測評。“護(hù)生滿意度調(diào)查表”共發(fā)放200 份，有效回收200 份；“教學(xué)滿意度調(diào)查表”共發(fā)放160 份，有效回收160 份。調(diào)查表均應(yīng)用Likert量表進(jìn)行評分，共20 項(xiàng)，每項(xiàng)包括非常滿意、很滿意、一般、不滿意、很不滿意5 個(gè)等級，非常滿意5 分、很滿意4 分、一般3 分、不滿意2 分、很不滿意1 分，滿分100 分。“臨床綜合能力測評表”和2 個(gè)滿意度調(diào)查表的Cronbach's a 系數(shù)達(dá)到85%，且效度檢驗(yàn)也是顯著的，說明問卷具有一定的可信度和真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1兩組護(hù)生臨床綜合能力比較實(shí)驗(yàn)組護(hù)生溝通能力、應(yīng)對問題能力、臨床操作能力、理論知識(shí)靈活運(yùn)用能力、臨床協(xié)作能力、人文關(guān)懷能力及總評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組工作態(tài)度、健康教育能力、護(hù)理查體能力、病情觀察能力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)生臨床綜合能力比較（± s）

表2 兩組護(hù)生臨床綜合能力比較（± s）

?

2.2兩組護(hù)生滿意度比較實(shí)驗(yàn)組患者、護(hù)士對護(hù)生的滿意度以及護(hù)生對教學(xué)的滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組醫(yī)生對護(hù)生的滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 患者、醫(yī)生、護(hù)士對兩組護(hù)生的滿意度及護(hù)生對教學(xué)滿意度比較（± s）

表3 患者、醫(yī)生、護(hù)士對兩組護(hù)生的滿意度及護(hù)生對教學(xué)滿意度比較（± s）

?

3 討論

Mini-CEX是一種新的臨床實(shí)踐教學(xué)模式，可行性強(qiáng)，內(nèi)容全面，可從7 個(gè)維度進(jìn)行教學(xué)評量，兼具教學(xué)與評價(jià)的作用〔9〕，給帶教教師及學(xué)生提供了系統(tǒng)化教學(xué)學(xué)習(xí)思路。情景模擬通過模擬逼真的臨床情境和案例，讓學(xué)習(xí)者在參與中獲取知識(shí)、提高能力、增進(jìn)情感體驗(yàn)〔10〕。有利于在不同情境下考核護(hù)生實(shí)際臨床處置能力，有助于找出護(hù)生臨床能力的不足，促進(jìn)其自省提高，是最好的學(xué)習(xí)方式〔11〕。胡少華等〔12〕研究顯示，Mini-CEX 測評有助于護(hù)士急危重癥技能水平的提高及綜合能力的培養(yǎng)。顧建月等〔13〕研究也表明，情景模擬教學(xué)法能夠提高護(hù)生的臨床綜合能力。傳染病危重癥患者病情嚴(yán)重，變化快，應(yīng)急搶救多，護(hù)理的技術(shù)難度大，職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)大，傳統(tǒng)教學(xué)模式中護(hù)生臨床實(shí)踐多以觀看為主，沒有充分的實(shí)踐不敢動(dòng)手，帶教效果受到帶教教師自身業(yè)務(wù)素質(zhì)及側(cè)重點(diǎn)不同影響，護(hù)生得不到系統(tǒng)化的訓(xùn)練。本研究針對護(hù)生在護(hù)理傳染病危重癥患者時(shí)以觀看為主，不能充分參與的現(xiàn)狀，設(shè)計(jì)傳染病重癥臨床典型病例，并加入應(yīng)急處置環(huán)節(jié)，應(yīng)用Mini-CEX 聯(lián)合情景模擬方法進(jìn)行教學(xué)和考核，促使護(hù)生在“角色互換”中體會(huì)臨床不同角色的感受，并在動(dòng)態(tài)的病情變化應(yīng)急處置中，調(diào)整開拓臨床思維，將臨床知識(shí)轉(zhuǎn)化為自身體驗(yàn)，使護(hù)生的臨床溝通、應(yīng)對問題能力、臨床操作能力、理論知識(shí)靈活運(yùn)用能力、臨床協(xié)作能力、人文關(guān)懷能力得到鍛煉。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組臨床綜合能力考核總評分、臨床溝通能力、應(yīng)對問題能力、臨床操作能力、理論知識(shí)靈活運(yùn)用能力、臨床協(xié)作能力、人文關(guān)懷能力得分均明顯高于對照組。實(shí)驗(yàn)組護(hù)士、患者對護(hù)生的滿意度以及護(hù)生對教學(xué)的滿意度均高于對照組，醫(yī)生因與護(hù)生在工作中接觸較少，因此兩組滿意度調(diào)查結(jié)果差異不大。采用Mini-CEX 聯(lián)合情景模擬教學(xué)有效提高了護(hù)生傳染病危重癥護(hù)理的臨床綜合能力及教學(xué)滿意度，在傳染病危重癥護(hù)理臨床實(shí)踐教學(xué)中可以推廣。