連續性床旁血液濾過對急性有機磷農藥中毒患者血清AST cTnI AMS及血清炎癥因子水平的影響

竇 悅， 祝國蓮， 孫曉旭

(遼寧省沈陽市第五人民醫院, 遼寧 沈陽 110023)

有機磷殺蟲劑是世界范圍內廣泛使用的農業殺蟲劑，對人畜均有較強毒性，往往由于有意或無意接觸而引起急性中毒致死[1]。有機磷農藥大量、短時間進入人體后，會出現膽堿能神經功能紊亂，若不能及時有效清除毒物，給予特效解毒劑，將會造成患者短時間內死亡，病情兇猛，并發癥較多，病死率較高[2]。既往文獻[3]顯示，早期血液凈化治療對急性有機磷農藥中毒(AOPP)患者療效好，有利于減少患者住院時間，降低病死率。但單一血液灌流(HP)可能導致毒物濃度反跳，血液凈化應用的最佳方式仍存在爭議。有研究[4]發現，HP聯合血液濾過救治效果顯著優于單獨使用HP，可通過抑制機體氧化應激和炎癥反應水平，更好發揮心肌保護作用。基于此，本研究回顧性分析132例急性AOPP患者臨床資料，以探究連續性床旁血液濾過(CRRT)對AOPP患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2009年1月至2019年12月間收治的132例AOPP患者臨床資料。納入標準：明確有機磷農藥接觸史，經血膽堿酯酶測定，符合AOPP診斷標準[5]者；符合重度AOPP診斷標準者；口服中毒者；中毒至就診時間在2h內者；年齡>18歲者。排除標準：既往嚴重臟器功能不全、惡性腫瘤、嚴重全身性疾病者；既往合并急慢性感染者；自行中止治療或轉院者。根據血液凈化方法將患者分為觀察組(n=64)和對照組(n=68)。觀察組：男性28例、女性36例，年齡22歲～63歲、平均年齡(42.06±11.03)歲，有機磷農藥種類：甲胺磷38例、敵敵畏12例、敵百蟲6例、樂果4例、氧化樂果2例、對硫磷2例，服用量(82.16±42.61)mL。對照組：男性26例、女性42例，年齡25歲～62歲、平均年齡(39.04±14.43)歲，有機磷農藥種類：甲胺磷32例、敵敵畏14例、敵百蟲8例、樂果8例、氧化樂果4例、乙基稻豐散2例，服用量(87.32±45.19)mL。兩組一般資料對比，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法:兩組均采用常規內科綜合治療，包括及時清除衣物清洗全身、洗胃、導泄，予以阿托品、氯磷定、機械通氣支持等。對照組采用血液灌流(HP)進行治療：均使用HA330型樹脂血液灌流器(珠海健帆生物科技有限公司生產)進行治療，單針雙腔中心靜脈置管，于股靜脈右側置管，首次肝素用量0.8mg/kg，每30min追加5～10mg，血流量150～200mL/min，持續2h，根據患者情況確定HP次數。觀察組在此基礎上聯合CRRT：采用IPX1型透析機和AV-600透析器(德國貝朗醫療公司生產)進行治療，選擇連續血液透析模式，血流量150～200mL/min，透析液及置換液均為1000mL/h，每隔8h聯合1次HP，聯合HP每次持續時間2h，CRRT持續至少12h。

1.3評估標準：阿托品化：瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、心率增快(90～100次/min)和肺部濕羅音消失；中毒反跳：病情穩定后或藥物減量后再次出現中毒癥狀和病情加重，需要加大阿托品量才能緩解病情。

1.4評估方法:初診時、治療中均不間斷觀察膽堿酯酶。患者治療前、治療12h、治療24h時均采集患者空腹靜脈血，采用AU400全自動生化儀(日本奧林巴斯株式會社生產)測定谷草轉氨酶(AST)、肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)、血清淀粉酶(AMS)水平；采用酶聯免疫法(ELISA，試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供)測定白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。

1.5觀察指標：比較兩組治療效果(病死率)及恢復進程(阿托品用量、阿托品化時間、清醒時間、膽堿酯酶恢復時間、機械通氣時間、住院時間)，治療前、治療12h、治療24h時，比較兩組臟器受損情況(AST、cTnI、AMS)、血清炎癥因子水平(IL-6、TNF-α、hs-CRP)，記錄兩組并發癥發生率。

2 結 果

2.1兩組治療效果及恢復進程對比：觀察組64例AOPP患者死亡4例(4/64，6.25%)，對照組68例AOPP患者死亡10例(10/68，14.71%)，兩組病死率對比差異無統計學意義(χ2=2.486，P=0.115)。觀察組阿托品用量、阿托品化時間、清醒時間、膽堿酯酶恢復時間、機械通氣時間、住院時間均小于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組恢復進程對比

2.2兩組臟器受損情況對比：治療前、治療12h、治療24h，兩組AST、cTnI、AMS均呈下降趨勢(P<0.05)，觀察組各個時間點AST、cTnI、AMS均低于對照組(P<0.05)，不同治療方法AST、cTnI、AMS與時間存在交互效應(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臟器受損情況對比

2.3兩組血清炎癥因子水平對比：治療前、治療12h、治療24h，兩組IL-6、TNF-α、hs-CRP:均呈下降趨勢(P<0.05)，觀察組各個時間點IL-6、TNF-α、hs-CRP均低于對照組(P<0.05)，不同治療方法IL-6、TNF-α、hs-CRP與時間存在交互效應(P<0.05)，見表3。

2.4兩組并發癥發生率對比：觀察組反跳現象發生率低于對照組(P<0.05)，兩組中間綜合征、肺部感染、多器官功能障礙、消化道出血發生率對比差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥發生情況對比n(%)

3 討 論

有機磷農藥進入人體后吸收迅速，常規內科治療，如洗胃、導瀉等在清除農藥方面效果有限。而血液凈化技術可更有效地清除患者機體內有害物質，在各種中毒救治中應用率逐漸增高。血液凈化技術又包括HP、CRRT、血漿置換等，AOPP臨床共識指出，對重度AOPP患者，推薦優先應用HP治療[5]。但近年來有學者[6,7]指出，聯合應用各種血液凈化方法更有利于清除血液中及進入組織器官的毒物，并有效地清除炎癥細胞因子，糾正水電解質失衡。石云鋒等[8]學者的研究顯示，血液透析聯合HP應用于重度AOPP搶救，可更快速地清除毒素，進而改善患者動脈血氣。HP是將AOPP患者的血液借助體外循環引入裝有固態吸附劑的灌流器中，對血液中毒素進行濾過和清除[9]。HP對清除中大分子效果顯著，而CRRT主要清除體內中小分子的親水性毒物[10]。故本研究考慮采用HP聯合CRRT的組合式血液凈化方法來治療重度AOPP患者，以期進一步探討血液凈化的臨床應用價值。

AOPP治療中，是否達到阿托品化是臨床治療過程中重要的參考指標[11]，盡快達到阿托品化，可使膽堿能神經的興奮時間縮短，減少或減輕肺水腫，減輕心臟的抑制作用等，明顯改善AOPP患者的預后。本研究結果顯示，觀察組阿托品用量及阿托品化時間均小于對照組，提示經HP聯合CRRT治療后，AOPP患者阿托品化速率更快。同時，觀察組清醒時間、膽堿酯酶恢復時間、機械通氣時間、住院時間也更短，HP聯合CRRT治療有利于縮短中毒AOPP患者恢復進程。阿托品化時間受較多因素影響，如去除體內毒物是否徹底，肟類膽堿酯酶復能劑用量等。HP可以在體外通過固態吸附裝置將體內毒素清除，對重度AOPP患者有良好的治療效果，但HP對已與有機磷結果的膽堿酯酶無作用。而HP聯合CRRT一方面能加強血液凈化效果，盡快清除AOPP患者機體內殘余有機磷，防止膽堿酯酶進一步與有機磷結合失活，另一方面也更有利于吸附和濾過AOPP患者因中毒導致的繼發炎癥因子。本研究數據也顯示，觀察組患者治療后其各時間點IL-6、TNF-α、hs-CRP炎癥因子水平均低于對照組。

有機磷農藥進入人體后，易聚集于肝臟，心肌損傷、急性腎衰竭等臟器功能損傷均是造成AOPP患者死亡的重要原因。本研究觀察AST、cTnI、AMS指標水平變化，來監測患者肝功能、心肌細胞及胰腺功能受損情況。數據顯示，經治療后兩組患者AST、cTnI、AMS指標水平均呈下降趨勢，這說明HP或HP聯合CRRT均有利于保護患者臟器功能，減少機體器官功能受損。其次，觀察組各指標降幅均大于對照組，說明HP聯合CRRT在減輕多器官功能損害方面優于HP。有文獻[12]指出，炎性介質與抗炎介質間的平衡失調是AOPP致器官損害的機制之一。HP聯合CRRT能通過濾過、吸附等多機制調節AOPP患者機體內炎癥因子，減輕炎癥級聯反應，有利于維持機體內抗炎介質和炎性介質平衡，因此也能減輕繼發臟器功能受損。在并發癥方面，觀察組反跳現象發生率更低。HP單一血液凈化方式治療時間短，易發生反跳現象。而HP聯合CRRT更有利于維持機體內環境穩定，且治療時間更長，有利于持續清除機體內毒物，減少單一血液凈化方法的反跳現象風險。但觀察組其余并發癥發生率與對照組相近，考慮與本研究均為重癥患者有關。

綜上所述，CRRT聯合HP更有利于治療重度AOPP患者，能縮短患者恢復進程、減輕毒物對多臟器功能損害，還能減少機體內炎癥因子，降低反跳現象發生風險。