頸后路單開門椎管成形術ARCH 鋼板固定治療脊髓型頸椎病臨床療效觀察

段曉峰, 閆 峰, 余曉明, 盧 強

(1.北京豐臺醫院骨科， 北京 100070 2.中國人民解放軍總醫院骨科， 北京 100853)

脊髓型頸椎病常發病于中老年人，可因后縱韌帶骨化，椎管狹窄，椎間盤突出等一系列病理改變而造成脊髓受壓而產生感覺運動障礙[1]。在治療方法中，頸后路單開門椎管成形術是重要的手術治療方法之一，并且在近、遠期的隨訪中取得較好的效果。在該類手術過程中，由于使用的內固定方式不同，會導致術后療效及并發癥發生率的不同。鑒此，本研究通過觀察Arch鋼板與側塊螺釘懸吊固定兩種內固定方式的臨床療效并進行對比，探討兩種內固定手術方式的臨床效果差異，旨為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:我院從2013年1月至2018年2月予頸后路單開門椎管成形術治療脊髓型頸椎病的86例患者，按手術固定方式不同，分為觀察組和對照組，各43例。觀察組男22例，女21例，平均年齡(65±5.5)歲。對照組男22例，女21例，平均年齡(64±6.3)歲。兩組患者在性別、年齡、脊髓受損情況、術前脊髓功能(JOA評分)、體重指數等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者基本資料

1.2手術方法:兩組患者全部患者予全麻，俯臥位，Mayfield支架固定頭部。頸椎稍屈曲，拉伸。使頸椎位于身體最高處。后正中切口，逐層切開皮膚，皮下及項韌帶。分離椎旁肌，顯露至C3～C7側塊外側。切斷C2～T1棘上、棘間韌帶。注意保護C2附著肌肉。咬除C3～C7的棘突尖部。用1mm椎板咬骨鉗去除C2/3、C7/TI黃韌帶。常規取癥狀側作為開門側，如果雙側癥狀相近，則選左側為開門側。找到側塊和椎板交界處進行開槽。用尖形尖嘴咬骨鉗于門軸側開槽，咬破骨質外板，保留內板。再用3mm尖嘴咬骨鉗擴大開槽。用尖形尖嘴咬骨鉗于開門側開槽，咬破外板和內板。小心開門，防止反彈損傷脊髓。剝離粘連的硬膜。用雙極電凝，凝膠海綿及棉片止血。觀察組開門側每個椎板和側塊用Arch鋼板及四枚螺釘支撐固定。門軸側的骨槽內用自體骨修剪成小骨條予植骨。對照組于門軸側的側塊打入直徑2.7毫米螺釘，在椎板與棘突交界處打孔，穿入10號絲線，將椎板懸吊固定在螺釘尾部。兩組患者全部沖洗，止血，放置引流管，逐層關閉傷口。術后24h內引流量<50毫升時去除引流管。術后3～5d下地活動，頸托固定3個月。

1.3臨床評價指標:①記錄手術時間，術中出血量。②分別于手術前和手術后3d，3周，3月，12個月檢查頸椎X線片，CT,MRI，評價脊髓功能。脊髓功能的評價采用JOA評分系統[2]：神經功能改善率=﹙術后JOA評分-術前JOA評分﹚/﹙17-術前JOA評分﹚X100%。③Pavlov值=椎管矢狀徑/相應的椎體矢狀徑，對于頸椎管狹窄的診斷與評估具有一定的臨床意義。④術后軸性癥狀發生率=(發生軸性癥狀病例數/本組病例數)×100%

2 結 果

2.1兩組患者平均手術時間和平均術中出血量:與對照組比較，觀察組患者的平均手術時間，平均術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

2.2兩組患者術前、術后JOA評分情況:將觀察組與對照組術后不同時間點的JOA評分與術前JOA評分分別進行組內兩兩比較，經分析，術后無論哪個時間點JOA評分均明顯高于術前且差異均有統計學意義(P<0.05)；將觀察組與對照組在術后3d、3周、3月、12個月的JOA評分數據進行組內比較，經方差分析，數據無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)；將觀察組與對照組分別在術后3d、3周、3月、12個月進行組間JOA評分比較，觀察組JOA評分均高于對照組且差異均有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表2 觀察組與對照組平均手術時間與平均術中出血量

表3 觀察組與對照組術后JOA評分比較

2.32兩組患者術前、術后Pavlov值變化情況:將觀察組和對照組術后不同時間點的Pavlov值分別與術前進行組內比較，經分析，術后無論哪個時間點Pavlov值均明顯高于術前且差異均有統計學意義(P<0.05)；將觀察組與對照組在術后3d、3周、3月、12個月的Pavlov值進行組內比較，經方差分析，數據無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組與對照組分別在術后3d、3周、3 月、12個月進行組間的Pavlov值比較，觀察組Pavlov值均高于對照組且差異均有統計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 觀察組與對照組術后Pavlov值比較

2.42兩組患者術后軸性癥狀發生率情況:觀察組術后軸性癥狀發生率(10/43)23.3%，對照組術后軸性癥狀發生率(30/43)69.8%，差異有統計學意義(χ2為18.70，P<0.001)。

3 討 論

脊髓型頸椎病的病理因素，包括椎體后緣骨質增生骨贅形成、椎間盤突出、后縱韌帶骨化及發育性頸椎管狹窄等。而多節段的病變往往造成嚴重的頸脊髓壓迫而引起患者肢體感覺運動障礙，嚴重影響生活質量。在多節段脊髓型頸椎病的治療中，保守治療效果不佳，前路手術經間盤或椎體減壓范圍有限[3]。而頸后路單開門椎管成形術因為能夠長節段擴大椎管，減壓脊髓，所以取得良好臨床療效。在頸后路椎管擴大成形術術式的發展過程中，最早是用絲線將打開的椎板固定在對側的軟組織上[4]。固定效果不可靠，術后易發生再關門，導致椎管再狹窄，頸椎病癥狀復發。而近年來隨著Arch鋼板的臨床應用，椎板的固定強度得到了本質的改善。

在本研究中結果顯示術中采用Arch鋼板固定與側塊螺釘懸吊固定的方式比較，平均手術時間與平均術中出血量相似，差異無統計學意義。考慮由于手術切口入路，顯露范圍，椎管打開范圍基本相同，所以手術時間及出血量無明顯區別。術后3d，3周，3月，12月經量化指標比較顯示兩組脊髓JOA評分均較術前改善，觀察組較對照組改善明顯。考慮由于Arch鋼板固定堅強，門軸側愈合率高，不易造成椎板塌陷。保證了減壓范圍內的椎管容積遠期不會丟失。所以使得Pavlov值較觀察組有明顯改善。而且觀察組無一病例發生再關門現象。Kawaguchi最早報道在行頸后路椎管擴大成形術時采用軟性固定術后軸性癥狀發生率45%-80%[5]。潘勝發等采用相同術式報道術后軸性癥狀發生率80%[6]。本研究采用Arch鋼板固定術后軸性癥狀發生率明顯減小。考慮與術中軟組織干擾小，而且門軸側骨愈合時間縮短，可以早期進行頸部肌肉功能鍛煉有關[7]。

總之，對于骨質疏松的患者，椎板固定的穩定性對于骨愈合尤為重要。Arch鋼板增加了固定強度，即便是術中門軸側完全斷裂，予Arch鋼板固定后，術中手法測試椎板的穩定性良好。有利于術后早期功能鍛煉。