體外反搏聯合尼可地爾治療冠脈微循環障礙療效及對血管內皮功能的影響

葉偉云， 王曉霞， 陳小林， 高伶嬌， 文達輝

(廣東省江門市人民醫院， 廣東 江門 529000)

冠心病心絞痛為發病率較高的心血管疾病，也是臨床診療難點，臨床工作中，10%～30%心絞痛患者經冠脈造影檢查無明顯異常，但心電圖提示心肌缺血，心絞痛也可反復發作，此類患者也被稱作冠脈微循環障礙心絞痛[1]。目前，臨床對冠脈微循環障礙心絞痛診療相關研究較少，多采用抗心絞痛等常規治療，但療效不理想。尼可地爾是一種硝酸酯類藥物，具有擴張冠脈作用，能在抑制冠脈痙攣的同時，不影響血壓、心率、心肌耗氧量，對心絞痛治療有利。體外反搏(ECP)是一種無創性機械循環輔助治療法，具有可長期重復應用、安全等優點，在增加冠脈血流灌注、改善心功能方面具有重要作用，與硝酸酯類藥物聯合應用能有效緩解不穩定心絞痛[2]。基于此，本研究選取我院240例冠脈微循環障礙心絞痛患者為研究對象，以評估尼可地爾+ECP的應用價值，為臨床治療此類心絞痛提供新思路，如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年4月至2019年3月我院240例冠脈微循環障礙心絞痛患者為研究對象，采用簡單隨機分組法分為常規治療組(對照組)、ECP治療組(ECP組)、尼可地爾治療組(尼可地爾組)、ECP聯合尼可地爾治療組(聯合組)，各60例。納入標準：因不穩定型心絞痛入院，經冠脈造影檢查未發現明顯冠脈狹窄，但心電圖提示心肌缺血，平板運動試驗陽性或心臟超聲提示室壁運動異常；年齡為18～75歲；簽署知情同意書且經我院醫學倫理委員會審批。排除標準：合并瓣膜性心臟病、心力衰竭、心肌病、冠脈痙攣、難以控制的高血壓等其他心血管疾??；既往心肌梗死史；伴惡性腫瘤、自身免疫性疾病等慢性消耗性疾?。簧窠浘窦膊∈罚蝗焉锘虿溉槠趮D女。四組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 四組患者一般資料比較

1.2方法:對照組給予常規治療：曲美他嗪(批準文號：H20055465，規格：20mg，生產企業：天津施維雅制藥有限公司)，20mg/次，3次/d，口服；并在心絞痛發作時舌下含服硝酸甘油(批準文號：H11021022，規格：0.5mg，生產企業：北京益民藥業有限公司)，0.5mg/次。ECP組則在對照組基礎上予以ECP治療：使用ECP儀(廣州市科洋醫療設備有限公司生產)，設置反搏氣囊充氣壓力0.35～0.45kg/cm2，30min/次，2次/d，18d為一個療程，休息15d后重復進行下一療程，共治療5個療程。尼可地爾組在對照組基礎上予以尼可地爾治療：尼可地爾(批準文號：H20160540，規格：5mg，生產企業：日本Nipro Pharma Corporation Kagamiishi Plant)，5mg/次，3次/d，共治療6個月。聯合組則在對照組基礎上聯合ECP及尼可地爾治療，治療方法同上述。

1.3觀察指標：①心絞痛臨床療效：根據心絞痛發作情況分為顯效(心絞痛發作次數減少>80%，能正常生活、工作)、有效(心絞痛發作次數減少50%～80%，對生活、工作影響較小)及無效(未達到上述標準)共3個等級，總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。②心電圖臨床療效：顯效(靜息心電圖缺血性改變恢復正常)、有效(心電圖缺血性下降ST段回升>1.0mm，未達正常水平)、無效(未達到上述標準)，總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。③治療前及治療6個月后平板運動試驗陽性率：使用：運動平板機(美國美高儀醫療設備有限公司)，以心率達年齡預計最大心率的85%以上為陽性(年齡預計最大心率=220-年齡)。④治療前及治療6個月后室壁運動異常發生率：采用心臟超聲觀察治療前后室壁運動異常發生情況。⑤治療前及治療6個月后6min步行距離(6MWT)[3]：記錄患者在水平地面的步行距離。⑥治療前及治療6個月后心肌聲學造影指標：采用實時心肌超聲造影技術檢查，造影劑使用聲諾維(意大利BRACCO公司)，以5mL濃度0.9%生理鹽水稀釋25mg聲諾維，以1mL/min速率注射入肘前靜脈，注射完畢后用5mL濃度0.9%生理鹽水沖管，發射高能量脈沖破壞心肌中微泡(MI=0.95)，待微泡破壞完畢后，觀察各節段心肌灌注情況及室壁運動情況；以左室壁18節段分法，得到相應節段造影劑峰值密度，記錄局部心肌血容量(A值)、心肌血流速率(β值)、局部心肌血流量(MBF)。⑦治療前及治療6個月后心肺功能：通過心肺運動功能測試(CPET)，記錄兩組峰值攝氧量(PVO2)、無氧閾值(AT)、峰值功率(PW)。

2 結 果

2.1四組心絞痛臨床療效分析：尼可地爾組與ECP組心絞痛臨床療效比較，差異無統計學意義(H=0.369，χ2=0.186，P=0.712、0.666)；聯合組心絞痛臨床療效明顯高于尼可地爾組、ECP組及對照組(H=2.510、2.175，P=0.012、0.030，χ2=6.000、4.183，P=0.014、0.041)，尼可地爾組及ECP組心絞痛臨床療效高于對照組(H=2.087、2.459，P=0.037、0.014，χ2=4.483、6.420，P=0.034、0.011)；見表2。

2.2兩組心電圖臨床療效分析：尼可地爾組與ECP組心電圖臨床療效比較，差異無統計學意義(H=0.133，χ2=0.044，P=0.894、0.835)；聯合組心電圖臨床療效明顯高于尼可地爾組、ECP組及對照組(H=2.500、2.399，P=0.012、0.016，χ2=5.566、4.675，P=0.018、0.031)，尼可地爾組及ECP組心電圖臨床療效高于對照組(H=2.099、2.247，P=0.036、0.025，χ2=5.168、6.125，P=0.023、0.013)；見表3。

表2 四組心絞痛臨床療效分析n(%)

表3 兩組心電圖臨床療效分析n(%)

2.3治療前后平板運動試驗陽性及室壁運動異常發生率比較：治療6個月后，四組平板運動試驗陽性率及室壁運動異常發生率均較治療前降低(平板運動試驗陽性χ2=40.936、17.757、17.877、4.385，P<0.05；室壁運動異常χ2=41.368、18.809、22.222、4.849，P<0.05)，且聯合組低于尼可地爾組、ECP組及對照組(平板運動試驗陽性χ2=4.261、5.058、17.368，P<0.05；室壁運動異常χ2=5.175、4.227、16.875，P<0.05)，尼可地爾組及ECP組低于對照組(平板運動試驗陽性χ2=4.849、4.062，P=0.028、0.044；室壁運動異常χ2=4.261、5.263，P=0.039、0.022)；見表4。

表4 治療前后平板運動試驗陽性及室壁運動異常發生率比較n(%)

2.4治療前后6MWT及心肌聲學造影指標比較：治療6個月后，四組6MWT及A值、β值、MBF均較治療前升高(P<0.05)，且聯合組升高幅度大于尼可地爾組、ECP組及對照組(P<0.05)，尼可地爾組及ECP組升高幅度大于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 四組治療前后6MWT及心肌聲學造影指標比較

2.5治療前后心肺功能比較：對照組治療前后PVO2、AT、PW比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療6個月后，聯合組、尼可地爾組及ECP組PVO2、AT、PW均較治療前升高(P<0.05)，且聯合組升高幅度大于尼可地爾組、ECP組及對照組(P<0.05)，尼可地爾組及ECP組升高幅度大于對照組(P<0.05)；見表6。

表6 治療前后PVO2 AT PW比較

3 討 論

冠脈微循環是指直徑<150μm的微血管，即微靜脈、毛細血管、微動脈，構成的循環系統，該循環系統保證心肌細胞營養交換及正常生理功能，在維持心肌供血中也占據重要地位[4]。冠脈微循環障礙心絞痛的發作與冠脈供血不足相關，但冠脈未見明顯狹窄，無創治療為其主要療法。尼可地爾是作用于平滑肌的鉀通道開放劑，作為一種強效血管擴張劑，可促進血管平滑肌松弛，也具備硝酸酯類藥物的基本特性，發揮擴張冠脈大血管及微血管的作用，在減少心血管事件、控制心絞痛進展中療效顯著[5]。ECP在冠心病中的應用價值已得到臨床認可，其能通過增高舒張壓，促進冠脈血流灌注增加，并促進靜脈回流，使回心血量、右心房壓增加；同時降低收縮壓，減輕心臟后負荷，減少心肌耗氧，使心輸出量增加，達到改善心功能目的。上述2種療法均為安全性較高的優點，但2者聯合治療應用于冠脈微循環障礙心絞痛，相關報道少見。本研究將ECP聯合尼可地爾應用于冠脈微循環障礙心絞痛治療，取得一定成果，可為臨床治療提供參考依據。

本研究結果顯示，治療6個月后，四組平板運動試驗陽性率較治療前降低，且聯合組低于尼可地爾組、ECP組及對照組，尼可地爾組及ECP組低于對照組。提示，經6個月的治療，各組患者心肌缺血狀況均得到不同程度改善，但尼可地爾、ECP單一治療對心肌缺血的改善效果不及2者聯合治療。推測該結果由以下2個因素作用引起：①尼可地爾擴張冠脈大血管及微血管，抑制微血管過度收縮，舒張痙攣冠脈，改善心肌血供；②并聯合ECP的機械作用，增加冠脈血流灌注，降低主動脈收縮壓，使心臟后負荷減輕，降低心肌耗氧量，進一步糾正心肌缺血。且四組心肌缺血心電圖改善狀況比較，也顯示聯合組心電圖臨床療效明顯高于尼可地爾組、ECP組及對照組，尼可地爾組及ECP組心電圖臨床療效高于對照組。也表明，尼可地爾與ECP聯合治療對患者心肌缺血改善效果最佳。

另外，治療6個月后，四組室壁運動異常發生率也較治療前降低，且聯合組低于尼可地爾組、ECP組及對照組，尼可地爾組及ECP組低于對照組。表明，聯合治療對患者室壁運動改善效果也更為顯著。考慮該結果與尼可地爾聯合ECP不僅能有效改善心肌缺血，還能減輕心肌細胞收縮及舒張功能受損程度，緩解心肌細胞運動異常狀態，而減少室壁運動異常有關[6]。近年來，心肌聲學造影在心肌微循環血流灌注評估中的應用價值受到學術界廣泛關注，超聲造影劑與紅細胞血流動力學特性相似，造影劑微泡可隨紅細胞進入微循環，而能定量觀察心肌微循環灌注。本研究也發現，治療6個月后，四組心肌聲學造影參數(A值、β值、MBF)均較治療前升高，且聯合組高于尼可地爾組、ECP組及對照組，尼可地爾組及ECP組高于對照組。也證實，尼可地爾聯合ECP治療對冠脈微循環障礙心絞痛患者微循環灌注改善效果顯著。另據文獻報道[7]，心肌聲學造影還能評估冠脈微循環內皮功能，能發現冠心病早期血管內皮功能障礙，在冠心病診療中具有重要作用。則上述結果也提示，尼可地爾聯合ECP還能減輕患者血管內皮功能障礙，改善冠脈微循環內皮功能。分析其原因可能為：尼可地爾能在一定程度上促進內皮細胞修復，改善內皮功能，增加內皮細胞一氧化氮合酶表達，舒張微血管；ECP則加速動脈系統血流速度，使血管內皮系統血流切應力提高，并激活血管內膜保護機制，達到促內皮細胞結構及功能修復作用。

此外，治療6個月后，四組6MWT較治療前升高，且聯合組高于尼可地爾組、ECP組及對照組，尼可地爾組及ECP組高于對照組。提示，各組治療后，運動能力均得到一定提升，尼可地爾聯合ECP治療對患者運動能力提升效果最顯著。然而，CPET檢測發現，對照組治療前后PVO2、AT、PW比較，差異無統計學意義。說明，常規治療對冠脈微循環障礙心絞痛心肺功能改善效果不理想，聯合其他治療有其必要性。而治療6個月后，聯合組、尼可地爾組及ECP組PVO2、AT、PW均較治療前升高，且聯合組高于尼可地爾組、ECP組及對照組，尼可地爾組及ECP組高于對照組。也表明，尼可地爾聯合ECP治療對患者心肺功能也有良好改善效果。不僅如此，四組中聯合組心絞痛臨床療效最高。也再次證實，尼可地爾與ECP聯合治療應用效果顯著。

綜上所述，尼可地爾與ECP聯合治療能改善冠脈微循環障礙心絞痛患者冠脈微循環，減輕心肌缺血及內皮功能障礙，還能改善患者心肺功能，對心絞痛癥狀改善也具有積極意義。