鞘內注射舒芬太尼與芬太尼在老年下肢骨科手術中的應用

劉志強 周長源 彭金珠 蘇晶

(上饒市立醫院麻醉科，江西 上饒 334000)

下肢骨折是骨科最常見的急癥之一，而老年人群下肢骨折中最常見的類型是股骨粗隆骨折。隨著我國老齡化程度逐漸升高，老年人口比例上升，股骨粗隆骨折的發病率也隨之增高〔1〕。手術方法是老年股骨粗隆骨折較為理想的治療方法，可有效降低骨折并發癥帶來的致殘風險，而目前應用的較為廣泛的兩種手術方法分別為股骨近端防旋髓內釘固定術(PFNA)及人工全髖關節置換術(THA)。麻醉與鎮痛是影響骨科下肢手術安全性的兩個重要因素，研究表明，有效的鎮痛不僅可以緩解患者的疼痛程度，還有助于日后的恢復〔2〕。此外，手術期間良好的麻醉阻滯方法也能提高患者的就醫依從性，有利于手術的順利進行，提高圍術期患者生活質量〔3〕。老年人群作為特殊的人群，各器官結構會出現不同程度的退行性改變，心血管及呼吸功能有所減退，且較易產生并發癥〔4〕，從而增加了手術麻醉的風險。芬太尼屬于阿片受體激動劑，是目前外科手術中應用頻率較高的阿片類麻醉鎮痛藥，舒芬太尼則是芬太尼的化學衍生物，是一種起效快、作用效果長的麻醉藥，兩種藥物均被廣泛應用于臨床〔5〕，然而目前較少有研究報道舒芬太尼及芬太尼在老年患者下肢手術中的應用效果。鞘內注射麻醉鎮痛藥物是臨床麻醉鎮痛的有效途徑之一，一般通過腰椎穿刺的方法向蛛網膜下腔注入麻醉藥物，使麻醉藥物彌散并較為均勻地分布于腦脊液，并快速達到血藥濃度，從而起到麻醉鎮痛的效果，其安全性較高，鎮痛效果較好〔6～8〕。本研究擬比較鞘內注射舒芬太尼及芬太尼在老年下肢骨科手術中的應用效果。

1 材料和方法

1.1一般資料 在取得上饒市立醫院醫學倫理委員會的批準后，根據隨機數字表法選取2018年1月至2019年2月收治的施行股骨粗隆骨折手術的老年患者80例，收集年齡、性別、體重指數(BMI)等基線資料，根據施行手術術式分為A、B組，每組40例，其中A組行PFNA，B組行THA。將A、B組再隨機分為兩組，分別為A1、A2組和B1、B2組，A1、B1組以舒芬太尼麻醉，A2、B2組以芬太尼麻醉。納入標準：經X線、CT等檢查手段確診為股骨粗隆骨折；患者簽署知情同意書；有手術指征；近期未使用阿片類藥物且無阿片類藥物過敏史。排除標準：合并嚴重器質性疾病；意識不清或伴嚴重心理障礙或精神疾病；存在明顯的凝血功能障礙；有明顯手術禁忌證；對阿片類藥物過敏。各組一般資料經比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2給藥方法 所有患者進入手術室后建立靜脈輸液通路，動態監測患者的生命體征。取去枕左側臥位，背部和床板垂直，雙腿屈曲，頭俯屈向前胸并雙手抱膝，盡量使胸部貼近雙膝，突出脊柱，方便進針操作。對皮膚進行常規消毒，確定穿刺部位并標記，選取L3～L4或L4～L5間隙作為穿刺點，充分暴露穿刺部位，右手持25號針，垂直脊柱平面緩慢刺入約4 cm處穿入蛛網膜下腔，此時有落空感、阻力消失，可拔出針芯，并連接注射器。A1、B1組采用0.1 μg/kg舒芬太尼進行麻醉(舒芬太尼5 μg+0.75%布比卡因1.0 ml+10%葡萄糖溶液定容至3 ml)，A2、B2組采用1 μg/kg芬太尼進行麻醉(芬太尼50 μg+0.75%布比卡因1.0 ml+10%葡萄糖溶液定容至3 ml)。兩種麻醉藥物均使用注射器緩慢推注，注射速度為0.05 ml/s，推注完成后將拔出的針芯再次插上，并將穿刺針拔出，注射完畢后置入硬膜外導管3.5 cm備用，必要時硬膜外追加2%利多卡因。觀察麻醉后的各項指征，待充分麻醉后，立即消毒術區皮膚準備手術。手術結束，待患者徹底清醒后，返回病房繼續觀察，并進行術后疼痛評分。

1.3觀察指標 (1)感覺阻滯起效時間：鞘內給藥后至患者L1～L4支配皮膚區域對所受刺激的痛覺反應開始減弱的時間；(2)運動阻滯起效時間：鞘內給藥后至患者不能屈髖關節的時間(即Bromage評分法1級〔9〕)；(3)鎮痛持續時間：從感覺阻滯起效至患者對疼痛刺激反應恢復的時間；(4)鎮痛效果：采用視覺模擬評分(VAS)法〔10〕，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分數越高表示疼痛越劇烈，比較各組麻醉前，麻醉后2、4、6、8、10 h VAS；(5)術中鎮靜評分：采用Ramsay鎮靜評分評估術中鎮靜程度，1分為煩躁、不安靜，2分為安靜合作，3分為嗜睡、能聽從指令，4分為睡眠狀態，5分為呼喚反應遲鈍，6分為深睡狀態，不可喚醒，比較各組術前，術后0、5、1.0、1.5、2.0 h Ramsay評分；(6)不良反應發生情況：惡心嘔吐、心動過緩、低血壓、皮膚瘙癢、呼吸抑制、術后排尿困難。

1.4統計學方法 使用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、方差分析。

2 結 果

2.1各組麻醉效果及鎮痛效果比較 相比于A2、B2組，A1、B1感覺阻滯、運動阻滯起效時間早，疼痛緩解持續時間更長，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2麻藥前后各組VAS比較 麻醉前各組平均VAS，差異無統計學意義(P>0.05)。麻醉后2、4、6、8、10 h A1與A2組、B1與B2組差異均有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表2 各組麻醉效果及鎮痛效果比較

表3 麻醉前后各組VAS比較分，n=20)

2.3手術前后各組Ramsay評分比較 各組術前平均Ramsay評分，差異無統計學意義(P>0.05)。麻醉后，于術中0.5 h時，各組平均Ramsay評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后1.0、1.5、2.0 h，各組較術前升高，差異有統計學意義(P<0.01)，且A1與A2組、B1與B2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 手術前后各組Ramsay評分比較分，n=20)

2.4麻醉前后各組不良反應比較 A1組出現1例惡心嘔吐，不良反應發生率5%；A2組出現惡心嘔吐、心動過緩、低血壓各1例，不良反應發生率15%；B2組出現惡心嘔吐、低血壓各1例，不良反應發生率10%；B1組未出現明顯的不良反應；A1與A2組、B1與B2組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

股骨粗隆骨折是老年人發病率較高的骨科疾病，常為不穩定型骨折，若不能得到及時有效的治療，可發生局部疼痛腫脹、髖內翻、肢體短縮、運動功能障礙等并發癥〔11〕，因此對于老年下肢骨折往往需要通過手術進行固定及治療。而在實施下肢骨科手術過程中，由于老年患者心肺功能減退、機體耐受能力下降、常合并多種內科疾病，且重要臟器的儲備能力和代償能力減弱，容易產生并發癥，因此需要更謹慎地考量手術的各項因素，以盡可能地降低麻醉和手術風險，提高老年患者的就醫依從性，提高術后康復程度及患者生存質量。為保證老年患者能順利度過手術期，合理選擇高效且安全的麻醉藥物，制定完善的麻醉方案成為施行手術的一個必不可少的要求。

目前在股骨粗隆骨折手術中應用較為廣泛的手術有PFNA和THA。PFNA是由Gamma釘改進而來的內固定系統，被稱為體內的外固定架系統，其構造接近生理力線，符合人體生物力學特點，能使股骨頭的負重軸線減短，可較為有效地消除外固定物應力遮擋的不足，且具有創傷性小的特征〔12,13〕，因此在臨床上得到較為廣泛的應用；THA采取髖關節置換的方法，能有效恢復下肢骨折帶來的功能障礙，有效重建髖關節的生理功能，有助于患者更早地恢復行走能力〔14〕。本研究結果提示舒芬太尼在行股骨粗隆骨折手術的老年患者中，麻醉、鎮痛的應用效果更佳，可更為快速且有效地起到鎮痛、神經阻滯的效果，更有利于手術的順利推進；而在麻醉藥物的不良反應方面，本研究結果提示，相較于使用芬太尼，舒芬太尼可更大程度上降低由麻醉藥物的使用而帶來的不良反應的發生風險，舒芬太尼一定程度上更具有安全性。

目前國內尚未有研究報道舒芬太尼與芬太尼在老年患者下肢骨科手術中的應用效果，同時，關于舒芬太尼與芬太尼在子宮肌瘤手術、神經外科手術、胃腸手術、甲狀腺手術等方面的研究結果均顯示，舒芬太尼相較于芬太尼而言，有效性、安全性更高〔15～18〕。此外，已有藥理學研究顯示，舒芬太尼比芬太尼脂溶性高2倍，能在更短的時間內擴散、分布于體內各組織，從而藥效起效更快，而同為阿片受體激動劑，舒芬太尼具有更高的μ受體選擇性，可發揮更強的鎮痛效果〔19,20〕。

綜上，對行下肢股骨粗隆骨折手手術的老年患者，鞘內注射舒芬太尼和芬太尼均具有良好的效果，但舒芬太尼較芬太尼鎮痛效果更顯著，可明顯延長鎮痛持續時間，且不良反應發生率較低，是較芬太尼更為安全有效的藥物選擇。