胃癌中AFP、glypican-3及SALL4蛋白的表達(dá)及其臨床意義研究＊

李宏濤，魏淑飛，黎美仁

（1.江西省豐城市人民醫(yī)院病理科，豐城 331100；2.江西省九江學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，九江 332000）

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，是全球癌癥相關(guān)性死亡的第三大原因，其發(fā)病率在惡性腫瘤中位于第5位[1，2]。研究顯示胃癌患者在接受手術(shù)治療后5年生存率約30%[3]。伴有腸母細(xì)胞分化的胃腺癌 （gastriec adenocareinoma with enteroblastic differentiation，GAED）是一種少見的胃腺癌類型，較一般胃腺癌具有更強(qiáng)的侵襲性。 最新研究顯示SALL4和Glypican-3同AFP一樣都是與肝癌有關(guān)的母細(xì)胞免疫標(biāo)記，而GAED則至少表達(dá)其中一種。自Bourreille[4]首次報(bào)道甲胎蛋白陽性的胃癌以來，陸續(xù)出現(xiàn)其相關(guān)報(bào)道，并不斷完善相關(guān)概念，但大多為個(gè)案報(bào)道及小基數(shù)研究，國內(nèi)少見GAED的報(bào)道，臨床病理學(xué)特征也不是非常清楚。本研究收集10例手術(shù)切除的GAED，分析其臨床及病理學(xué)特征，并與同期手術(shù)的一般胃腺癌（非GAED）進(jìn)行對比，旨在加深對GAED的認(rèn)識，提高診斷能力。

1 材料與方法

1.1 材料 收集2018年1月-2019年12月九江學(xué)院附屬醫(yī)院行手術(shù)切除，并且臨床資料齊全的胃腺癌病例120例，其中男86例，女34例，年齡33-81歲，中位年齡62歲，所有患者術(shù)前均未進(jìn)行放療或化療等抗腫瘤治療。

1.2 試劑 AFP、SALL4及Glypican-3一抗及顯色劑購自福州邁新生物公司。

1.3 方法 所有手術(shù)切除的胃癌標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林緩沖液固定，常規(guī)取材、脫水、石蠟包埋、4μm切片，分別進(jìn)行HE及免疫組化染色，免疫組化采用MaxVision法，應(yīng)用PAS代替一抗做為陰性對照，已知的陽性病例片做為陽性對照，操作按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 結(jié)果判讀 免疫組化結(jié)果由兩名高級職稱病理醫(yī)師在雙盲情況下獨(dú)立觀察診斷。SALL4主要著色于細(xì)胞核，AFP及Glypican-3為胞漿著色，陽性呈黃色或棕黃色，結(jié)果判讀根據(jù)陽性細(xì)胞的百分比及陽性細(xì)胞的染色強(qiáng)度進(jìn)行評分，染色強(qiáng)度：無著色為0分，淺黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。陽性細(xì)胞百分比：無陽性為0分，1%-25%為 1分，26%-50% 為 2分，51%-75% 為 3分，＞75%為4分，最終評分為兩者分?jǐn)?shù)相乘，0分為陰性，1-4 分為（+），5-9 分為（++），10-12 分為（+++）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.9統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及各項(xiàng)指標(biāo)與胃癌的臨床病理特征采用卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，結(jié)果以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GAED的臨床病理學(xué)特征 120例胃腺癌檢測出GAED 10例，發(fā)病率為8.33%，患者年齡45-76歲，平均61.7歲，其中男7例，女3例，男女比例為2.4：1。腫瘤最大直徑 3-7.5cm，平均 4.25cm，7例發(fā)生于胃竇，胃體2例以及賁門1例。GAED的組織學(xué)形態(tài)示腫瘤細(xì)胞呈柱狀、立方形、圓形及多角形，細(xì)胞核異型性明顯，胞漿豐富，嗜酸性或透亮，排列呈乳頭狀，篩孔狀、條索狀或?qū)嵭云瑺睿▓D1，圖2，圖3），其中大部分病例為混合結(jié)構(gòu)存在，以管狀，篩孔狀及條索狀為主，9病例中均出現(xiàn)不同程度分化的管狀腺癌成分（圖4），1例為黏液腺癌（圖5），并且在所有病例的腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)均可見形態(tài)類似于衰老紅細(xì)胞的嗜酸性小球（圖6）。

2.2 GAED中 AFP、glypican-3及 SALL4的表達(dá)10例GAED中有4例AFP陽性表達(dá)，陽性率為40%， 其中 2 例為 （++）（圖 7）、2 例為 （+）；4 例glypican-3陽性，陽性率為 40%，4 例均為（+）（圖8）；SALL4蛋白陽性表達(dá)10例，陽性率為100%，其中 （+++）5 例 （圖 9）、（++）2 例、（+）3 例；AFP、glypican-3及SALL4三者共同陽 3例，SALL4和AFP共同陽性1例，SALL4和glypican-3共同陽性1例，SALL單獨(dú)陽性5例。

2.3 GAED與非GAED臨床特征的比較 結(jié)果見表1，與非GAED相比，GAED患者的年齡，性別、發(fā)病部位以及腫瘤最大直徑差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）.

2.3 GAED與非GAED病理學(xué)特征的比較 結(jié)果見表2，與非GAED相比，GAED中9例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者占90%，而非GAED患者中淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為56.36%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GAED中具有血管侵犯的發(fā)生率明顯高于非 GAED（P＜0.05）；GAED 患者中的病理TNM分期II期以上更常見，與非GAED相比，差異明顯（P＜0.05）。此外，與非 GAED 相比，神經(jīng)侵犯及浸潤深度無明顯差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 血清中AFP含量的變化 10例GAED中8例檢測了血清AFP，其中3例升高，102例非GAED中59例檢測血清AFP，均無升高。

3 討論

圖1 腫瘤細(xì)胞圓形或多邊形，呈實(shí)性巢片狀排列(×100)

圖2 腫瘤細(xì)胞胞漿透明，呈條索狀排列（×100）

圖3 腫瘤細(xì)胞立方狀，柱狀，排列呈乳頭狀（×100）

圖4 伴有普通腺癌的區(qū)域（×100）

圖5 黏液腺癌成分（×200）

圖6 胞質(zhì)內(nèi)含有嗜酸性小球（×200）

圖7 腫瘤細(xì)胞AFP胞漿陽性表達(dá)（MaxVision法×100）

圖8 腫瘤細(xì)胞Glypican-3胞漿陽性表達(dá)，（MaxVision 法×100）

圖9 腫瘤細(xì)胞SALL4細(xì)胞核陽性表達(dá)，（MaxVision法×100）

GAED腫瘤細(xì)胞的組織學(xué)形態(tài)與胚胎的腸母細(xì)胞組織學(xué)形態(tài)非常相似，因此，有學(xué)者提出“胚胎休眠假說”的概念，認(rèn)為這個(gè)類型癌癥起源于這些休眠狀態(tài)胚胎樣細(xì)胞的激活，多種腫瘤被證實(shí)發(fā)現(xiàn)了原始細(xì)胞分化，這些腫瘤細(xì)胞除形態(tài)學(xué)與原始胚胎樣細(xì)胞相似外，并且有原始細(xì)胞基因表達(dá)的上調(diào)，從而使腫瘤細(xì)胞具有更高的自我更新能力，多潛能分化的能力及無限增殖能力，因此具有更高的侵襲性[5]。自Bourreille[3]首次報(bào)道甲胎蛋白陽性的胃癌以來，陸續(xù)出現(xiàn)其相關(guān)報(bào)道，并不斷完善相關(guān)概念，于1994年Matsunou等[6]首次提出伴有腸母細(xì)胞分化的胃癌。

表1 GAED與非GAED臨床特征的比較

表2 GAED與非GAED臨床病理特征的比較

伴有腸母細(xì)胞分化的胃腺癌，又稱為透明細(xì)胞胃癌，是胃腺癌的一種罕見的特殊類型[7]，并且與產(chǎn)生AFP的胃癌在組織學(xué)及免疫組化上有重疊[8]。臨床以消化道不適及頭暈為主要表現(xiàn)，腫物肉眼以潰瘍型多見，趙蘇蘇等報(bào)道8例GAED，其中男6例，女2例，發(fā)病年齡61-81歲，多發(fā)生于胃的中下段[9]，Murakami等[10]研究 29例 GAED 發(fā)現(xiàn)，男 23例，女6例，男女比例4：1，發(fā)病平均年齡73歲，14例發(fā)生于遠(yuǎn)端胃，早期腫瘤平均直徑1.9cm，進(jìn)展期腫瘤平均最大直徑4.9cm。茍思琪等[11]分析41例GAED 發(fā)現(xiàn)，男 33例，女 8例，男女比為 4：1，發(fā)病平均年齡64.8歲，36.8%的病例發(fā)生于胃竇。本組患者發(fā)病年齡45-76歲，平均61.7歲，其中男7例，女3例，男女比例2.4：1，腫瘤最大直徑3-7.5cm，平均4.25cm，70%發(fā)生于胃竇部，實(shí)驗(yàn)結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符，證明GAED好發(fā)于中老年男性，胃竇是最常見的發(fā)病部位，與普通型胃癌的發(fā)病部位相同[12]。

GAED的組織學(xué)形態(tài)特征常呈管狀，乳頭狀，篩狀，實(shí)性巢片狀及囊腺樣結(jié)構(gòu)，并且可出現(xiàn)肝樣腺癌樣或原始腸管樣分化，腫瘤細(xì)胞呈柱狀、立方形及多形性，胞漿豐富透亮，并可見嗜酸性小體，Akazawa等[13]報(bào)道的51例病例中，所有病例均伴有普通型腺癌成分，68.6%病例出現(xiàn)管狀-乳頭狀結(jié)構(gòu)，31.4%病例出現(xiàn)實(shí)性巢片狀結(jié)構(gòu)，但是無腫瘤完全由實(shí)性結(jié)構(gòu)組成。另有茍思琪[11]研究發(fā)現(xiàn)，85.4%的病例為混合性結(jié)構(gòu)，以管狀-乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，14.6%為單純性結(jié)構(gòu)，其中有兩例為實(shí)性巢片狀結(jié)構(gòu)，71.3%的病例含有高-中分化的普通型腺癌成分。本組病例均合并普通型腺癌成分，并且90%的病例以管狀-乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，1例含有黏液腺癌成分。表明GAED通常合并高中分化普通型腺癌成分。

GAED至少表達(dá)SALL4、AFP及glypican-3中的一種腸母細(xì)胞分化的免疫組化標(biāo)記物[10，14]，Matsumoto等[15]報(bào)道6例早期GAED表明，SALL4、AFP及glypican-3中陽性率最高的為glypican-3，達(dá)到83.3%；Murakami[10]研究表明，29例GAED中SALL4陽性率為83%，AFP的陽性率為 72%，以及glypican-3的陽性率為45%；陸敏雅等[16]報(bào)道了8例GAED，其中8例SALL全部陽性表達(dá)，陽性率為100%，7例glypican-3陽性或局部陽性表達(dá)，而AFP只有3例表達(dá)，本實(shí)驗(yàn)示AFP陽性率為40%、glypican-3陽性率為40%、SALL4陽性率為100%。綜合分析以上免疫標(biāo)記陽性率不相似，可能與實(shí)驗(yàn)抗體克隆號，實(shí)驗(yàn)室條件、實(shí)驗(yàn)操作等因素有關(guān)，但是包括本實(shí)驗(yàn)在內(nèi)的多個(gè)實(shí)驗(yàn)均顯示SALL的陽性率要稍高于其他兩個(gè)標(biāo)記物。

目前研究顯示，GAED較普通胃腺癌具有更高的脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及更高的病理學(xué)分期。Matsumoto等[15]將6例早期GAED與186例早期傳統(tǒng)胃腺癌對比研究發(fā)現(xiàn)，即使是早期胃腺癌，GAED的惡性潛能性也更高，并且術(shù)前診斷較困難；Murakami[10]對比分析29例GAED及100例普通型胃腺癌，結(jié)果顯示GAED脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均高于普通型胃腺癌，并且約有31%的病人在確診時(shí)已出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。茍思琦[11]等研究顯示與非GAED相比，GAED具有更高的脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及更高的病理分期，并且在3例早期的病例中有兩例發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組實(shí)驗(yàn)也證明GAED的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、脈管侵犯、及病理分期明顯高于非GAED，并且1例早期GAED出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以GAED無論是在進(jìn)展期還是早期，都具有較高的侵襲性，研究顯示GAED的3年生存率為55.9%，無復(fù)發(fā)率為44.9%[17]。

胃腺癌的分子分型分為四型：染色體不穩(wěn)定型、基因組穩(wěn)定型、EB病毒陽性型以及微衛(wèi)星不穩(wěn)定型，Yatagai等[17，18]對 GAED 及普通型胃腺癌進(jìn)行TP53基因檢測及SMAD4測序，結(jié)果顯示51例GAED中有19例發(fā)生了TP53基因突變，突變率為37.2%，而普通型腺癌TP53突變率僅為1.01%。45.1%的GAED出現(xiàn)SMAD4基因突變，而普通型胃腺癌的突變率為6.1%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示GAED可能為染色體不穩(wěn)定型。Yamazawa[19]等對具有原始表型的 （彌漫表達(dá) APF、CLDN6、GPC3或SALL4）胃腺癌進(jìn)行基因檢測，并且與胃癌基因譜對比研究也提示GAED的分子分型應(yīng)歸為染色體不穩(wěn)定型。

綜上所述，GAED的生物學(xué)行為較普通型胃腺癌更容易出現(xiàn)脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，更具有侵襲性。因此在我們?nèi)粘９ぷ髦?，如組織學(xué)形態(tài)腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)透明樣的胞漿，排列呈乳頭狀或管狀的結(jié)構(gòu)時(shí)，要考慮GAED的可能，避免漏診。