脊髓損傷女性產前、產時、產后保健管理指南

Sue Bertschy,Markus Schmidt,Kai Fiebag,Ute Lange,Simone Kues,Ines Kurze

劉根林1,2，周紅俊1,2，李建軍3，陳素文4，鄭櫻1,2，郝春霞1,2，張纓1,2，衛波1,2，王一吉1,2，康海瓊1,2，逯曉蕾1,2，袁媛1,2，蒙倩茹1,2 譯

前言

脊髓損傷女性需要與多學科的醫務人員進行溝通，監測身體狀態，在涉及孕產期保健、懷孕和分娩問題時做出合理決策[1]。脊髓損傷并不一定會降低女性的生育欲望和能力[2-3]。盡管少見，脊髓損傷女性懷孕率在增加，通常預后良好[2-4]。但在孕期和分娩過程中需要考慮多種影響因素，密切監測繼發的健康問題，如泌尿系并發癥、血栓形成和自主神經功能紊亂等[4-6]。

《聯合國殘疾人權利公約》指出，殘疾人與所有人一樣享有平等、不受干涉、及時和全面的健康保健權利。懷孕的脊髓損傷女性在尋求相應的服務過程中常會遇到各種障礙[7]，包括服務碎片化、各服務機構之間缺少協作、缺乏無障礙設施、脊髓損傷專業知識不足、不能提供用于自我管理和決策的專業咨詢[4,8-9]。

有關脊髓損傷女性懷孕的科學保健循證建議非常少。德國醫學科學協會發布指南(179-002)[10]，旨在建立德國和其他歐洲國家脊髓醫學的跨學科標準，以及涉及神經、泌尿、婦科和產科問題的專業處理方法。本文概述該指南的主要內容，供相關專業人員在日常醫護工作中參考。

指南的目標

指南對脊髓損傷女性產前、產時和產后各種問題的咨詢和處理提供參考方案，包括常見并發癥的特點、孕期準備、分娩計劃和產后保健。

指南編寫委員會的組成

指南編寫委員會的成員包括德國婦科和產科醫學會以及德國截癱醫學會召集的多學科專家，分別來自婦產科、脊髓醫學、神經泌尿、麻醉學、心理學、呼吸療法、朋輩咨詢和保健醫學領域。

1 常見并發癥特點

1.1 脊髓損傷女性分娩特點

在德國及德語國家，有關脊髓損傷女性懷孕的基本流行病學資料非常缺乏。根據國際研究資料，脊髓損傷后女性生育率估計為14%～18%，隨著醫學的進步，這一比例還在上升[5,9,11]。除了受傷時間，婚姻狀態、病因、受教育程度和就業狀況等均影響脊髓損傷女性的生育決定[6,12]。脊髓損傷后生育的女性通常婚姻狀態穩定，受過良好教育，家庭收入高，并已經就業[4,9]。脊髓損傷女性平均在傷后5～15 年懷孕，比非殘疾女性晚2～3年[5,12]。

1.2 脊髓損傷女性孕期常見并發癥的處理

脊髓損傷女性孕期風險最大的并發癥是泌尿系感染/腎盂腎炎、靜脈血栓形成、肺栓塞、胎膜早破和早產/難產[5,13]。四肢癱孕婦特別容易出現自主神經反射異常(autonomous dysreflexia,AD)和呼吸窘迫[6](表1)。產前住院和早產在脊髓損傷孕婦中常見[3,5]。雖然脊髓損傷女性容易早產，胎兒體質量小于胎齡，但遠期不良事件，如再住院和死亡的風險并未增加[13-14]。

1.2.1 膀胱

泌尿系問題，特別是泌尿系感染、尿失禁和尿頻，是脊髓損傷女性在懷孕期間最常見的并發癥[3,5,15]。頻繁導尿、腎積水和神經源性膀胱引起的泌尿系感染需要抗生素治療[4,15]。慢性泌尿系感染、腎盂腎炎和敗血癥增加早產風險[4,15]，因此應每4周行尿液檢查1 次，包括用導尿方法進行尿培養。脊髓損傷女性泌尿系感染的癥狀和體征不同于正常感覺者的典型表現。脊髓損傷常有感覺喪失，尿潴留可能沒有癥狀。為了早期發現尿液引流不暢，應定期行泌尿系超聲檢查。必要時應行血液檢查和使用抗生素。

1.2.2 直腸

懷孕與便秘增多有關[6]，飲食富含纖維素并補充足夠液體非常重要。乳果糖作為糞便軟化劑有一定作用，但可能增加腹脹發生。因此，推薦替代的方法是結腸按摩[16]。

1.2.3 皮膚

懷孕相關的體質量增加、皮膚干燥和坐骨結節受壓部位的變化是皮膚受損的潛在風險，可能引起皮膚損傷[14]。需定期行皮膚減壓，改變坐輪椅的體位，檢查皮膚。另外，可能需要更換更大的輪椅并調整輪椅坐墊(如使用防壓瘡坐墊)。干燥皮膚建議使用不致敏、pH 平衡、無氣味和不含酒精的潤膚保濕用品[17]。

1.2.4 體質量

體質量檢測應該每4 周1 次，孕期最后2 個月增加到2 周1次。如果日常使用升降設備，可以改造增加稱重功能，并能獨立記錄體質量。由于活動受限和耗能減少，產后減輕體質量是一個困難的過程。應盡早采取健康飲食[18]。體質量增加也可因水腫引起。

1.2.5 呼吸

呼吸并發癥與脊髓損傷水平和運動障礙程度有關[19]。由于四肢癱和T4以上截癱導致呼吸功能不全的風險增加，此類患者在妊娠中期和晚期，建議給予呼吸訓練支持治療[6]。孕期可能需要呼吸治療設備、機械消融輔助設備和夜間面罩通氣[20]。

1.2.6 AD

AD 一般見于T6及以上水平脊髓損傷，受各種刺激而誘發[21]。癱瘓區域的疼痛刺激，如分娩、在分娩前或分娩期間的操作、陰道或直腸檢查，以及剖宮產等，在孕婦未感覺出疼痛的情況下可誘發AD[22]。其他導致AD的因素包括：尿潴留刺激腎上腺能傳入作用增加、導尿、尿動力學或膀胱鏡檢查、性刺激、大便潴留、陰道檢查(窺陰器調整)和直腸操作(排便、檢查)等[21,23]。強烈推薦密切監測心率和血壓，將其控制在正常范圍，消除AD 癥狀。AD 必須與先兆子癇(表2)、溶血、肝功能異常、低血小板綜合征和腦靜脈竇血栓形成等相鑒別。對于大多數脊髓損傷懷孕女性，先兆子癇與AD 的鑒別只能依賴臨床和實驗室檢查。如果懷疑是腦靜脈竇血栓形成，需行頭顱MRI檢查以明確診斷。

1.2.7 血栓形成

懷孕的脊髓損傷女性由于激素變化和腹部壓力改變，導致血流減少，特別是骨盆和下肢靜脈血流減少，血栓形成的風險增加[24-25]。靜脈栓塞性疾病可通過評估現有和新發現的風險因素加以預防。由于妊娠晚期活動不便加劇，推薦在孕期28 周到產后6 周進行血栓預防。除常規抬高下肢，推薦進行冷水浴、增加被動或主動活動、穿彈力襪、使用低分子肝素進行預防。

2 生育前考慮

脊髓損傷女性生育前進行咨詢很重要。咨詢的目的是改善孕前身體健康狀況，在醫療和社會領域獲得初級預防。如沒有專業的脊髓損傷中心，懷孕前規劃要由康復醫生或神經泌尿科醫生與婦科醫生、產科醫生共同合作完成。下列清單提供孕前和懷孕期間需要考慮的重要方面。

表1 懷孕期間可能出現的健康問題與處理方法

表2 AD與先兆子癇的鑒別診斷

孕前清單

1.神經學、心理學和骨科(脊柱)的穩定性；

2.必要時評估或終止目前用藥；

3.補充葉酸；

4.檢查泌尿系統和直腸管理情況；

5.檢查植入物情況

2.1 孕前醫學評估

神經學、心理學和骨科(脊柱)的穩定性需要評估，正在使用的藥物需要調整、補充或停用(必要時)。調整正在使用的藥物需要與經治醫生充分溝通后決定。重點應該考慮懷孕過程中生理變化對神經學、神經泌尿和骨科(脊柱)穩定性的影響。先天性脊髓功能障礙(脊柱裂)的女性懷孕前需另外考慮的內容見指南其他部分內容[10]。另外，需要評估輔助器具的需求，考慮醫學植入物的影響，選擇補充葉酸的時機以及安排與朋輩溝通[26]。

2.2 藥物

脊髓損傷女性因為相關癥狀通常服用多種藥物進行治療。為避免藥物對未出生嬰兒的嚴重副作用，在懷孕前應對服用的藥物進行審查。

2.2.1 抗菌藥物

在懷孕過程中，對泌尿系感染需要使用抗菌藥物進行治療[15]。即使是無癥狀菌尿，必要時也需要抗菌藥物治療。由于多重耐藥菌的風險增加，抗菌藥物使用前應該進行尿培養做藥敏試驗。應該使用長程(7～10 d)足量抗生素治療。無相關癥狀的脊髓損傷孕婦長期使用小劑量抗生素的預防作用還不確定。腎盂腎炎治愈后，推薦長期使用小劑量抗生素在整個孕期進行預防[27]。腎盂腎炎治療后，應行尿培養確定治療效果。抗菌治療方案的確定應該非常嚴格并個性化。抗生素首選β-內酰胺類藥物，其次是呋喃妥因，但妊娠晚期不能使用后者[28]。

2.2.2 抗膽堿和抗毒蕈堿藥物

目前尚無抗膽堿藥物對脊髓損傷孕婦作用的可靠資料。盡量避免在懷孕前3 個月使用這些藥物。目前沒有在孕婦中使用奧昔布寧的系統資料，也沒有奧昔布寧對胎兒毒性的資料。一項法國研究發現[29]，53 例(35 例在懷孕前3 個月使用)孕婦使用奧昔布寧后，與對照的70 例孕婦比較無顯著性差異。曲司氯胺和丙哌維林對孕婦的影響缺少證據，但在動物實驗中沒有發現生殖毒性。如果使用這些藥物，要注意對胎兒的副作用(如心動過速)。

2.2.3 肉毒素

A 型肉毒素膀胱壁肌肉注射可作為孕前使用抗膽堿藥或抗毒蕈堿藥治療膀胱放松效果不佳的替代方案。膀胱壁肌肉注射A型肉毒素200 U是頸段以下脊髓損傷非孕婦治療的正式方案。頸髓損傷的肉毒素治療不在說明書使用范圍之內。肉毒素治療有效期6～9 個月，至少可抑制部分懷孕時間內的逼尿肌過度活動[30-31]。懷孕期間使用肉毒素的資料有限。曾有20 例病例，多數用肉毒素治療頸椎肌張力異常，沒有發現特殊風險。在懷孕期間接受過肉毒素治療的病例中，沒有發現對胎兒的健康有異常影響，說明肉毒素不能通過胎盤屏障[30]。

2.2.4 抗痙攣藥物

抗痙攣藥物用于治療脊髓性痙攣，是脊髓醫學中最常用的藥物[32]。在德國被批準用于治療痙攣的經典藥物是巴氯芬、替扎尼定、苯二氮類(如地西泮)和丹曲林[33]。由于這些藥物有嚴重副作用，除特殊情況，不推薦在懷孕期間使用。地西泮可增加嬰兒低肌張力綜合征的風險，只能短期用于嚴格選擇的特殊情況。替扎尼定用于孕婦沒有充分經驗，但動物實驗已經證實有胎兒毒性[28]。停藥應該注意逐步減量。

2.2.5 止痛藥物

普瑞巴林和加巴噴丁是脊髓損傷后神經病理性疼痛治療的常用藥[34]。這些藥物用于孕婦的資料不足。2016年一項嚴格的研究發現[35]，使用普瑞巴林增加畸形風險。普瑞巴林的使用要經過充分評估，對于孕婦，母親的益處顯著超過胎兒的風險時才可以使用。對乙酰氨基酚是一線止痛退熱藥。為了防止肝臟毒性，每天最大劑量不能超過4 g，長期使用需要有嚴格的適應證。懷孕期間不能使用安乃近[36]。在非甾體抗炎藥中，異丁苯丙酸(布洛芬)和雙氯芬酸鈉可用于孕早、中期，但禁止用于孕晚期，因為有增加動脈導管過早閉合的風險。孕晚期使用非甾體抗炎藥的常見副作用是胎兒腎功能損害和羊水過少。如果對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥的止痛效果不滿意，可以使用世界衛生組織推薦的二線止痛藥物——口服嗎啡類藥物，如曲馬多、痛立定等進行止痛治療。總的來說，嗎啡類藥物對胎兒沒有增加畸形的風險。圍產期使用嗎啡類藥物可引起胎兒需要治療的呼吸困難，或可能出現心率變異，導致胎兒缺氧。如果長期使用，產后母親和胎兒可出現戒斷癥狀[36]。

2.2.6 緩瀉藥物

根據胚胎毒性檢測資料[28]，緩瀉藥物匹可硫酸鈉在孕婦中的使用有嚴格的適應證。但目前缺乏該藥物在孕婦中使用的研究資料。由于該藥吸收少并在臨床長期使用，可假設其沒有致畸作用，在持續便秘情況下可短期使用[28]。草藥瀉藥如蒽醌衍生物(番瀉葉、大黃、沙棘和蘆薈等)、石蠟油、篦麻油不能用于孕婦[28]。替代的方法是采取飲食措施，如增加纖維攝入(麥麩、亞麻籽和車前草)和攝入足夠的液體。結腸按摩也可促進腸蠕動。對于持續存在的便秘可以使用乳果糖和聚乙二醇作為增稠劑的替代品[28](注意：腹脹)。除了手指刺激，比沙可啶或甘油可作為直腸緩瀉劑短期使用。釋放二氧化碳的栓劑無害[28]。芒硝和甘露醇或山梨醇灌腸可試用。

2.2.7 AD的藥物治療

AD的治療，如果情況允許，應盡可能通過停止操作刺激、排空膀胱或直腸來消除病因[21]。抗高血壓的藥物包括：硝苯地平口服5 mg(最多10 mg)，必要時20 min 后重復口服；壓寧定6.25 mg緩慢靜脈注射，根據情況3～24 mg/h靜點維持；雙肼苯噠嗪5 mg 緩慢靜推，再2～20 mg/h 靜點維持。一旦未出生的胎兒安全有保障時，即應在心電監護下，開始緊急降壓[37]。孕婦生命體征有危險時，壓寧定應增加至10～50 mg 緩慢靜推，或使用速效硝酸甘油(如鼻噴或舌下，最多3次)[21]。

2.2.8 分娩藥物

常用的產科藥物和圍產期藥物都可用于脊髓損傷孕婦，包括宮縮抑制劑，如非諾特羅、阿托西班、鎂和前列腺素制劑；血管收縮藥物，如麥角胺衍生物甲基麥角新堿不能用于低張力子宮出血[28]。

2.2.9 哺乳期藥物

母乳喂養對母親和孩子均有益處。哺乳期用藥應權衡母親意愿與某些藥物的潛在禁忌證，做出個性化的決定[28,36]。表3是哺乳期用藥舉例。

表3 哺乳期用藥

2.3 植入物

脊髓損傷女性采用骶神經調節和骶前神經根刺激器、人工膀胱括約肌、藥物泵、腦室-腹腔或腦室-心房分流等治療手段時，需使用植入物[38-40]。這些植入物對孕期影響的研究非常少。采用骶神經調節排尿的脊髓損傷女性，懷孕后可維持原有的排尿方式。采用骶前神經根刺激排尿的脊髓損傷女性，懷孕后也可繼續原有的排尿方式。尿道括約肌植入術對尿道、膀胱和括約肌的潛在損害研究資料不足，可能是剖宮產的適應證。植入鞘內巴氯芬泵對懷孕影響的研究病例非常少，總的來說并發癥比例很低。通過巴氯芬泵鞘內給藥似乎不會危及胎兒。

2.4 生育和生殖技術

除了急性脊髓損傷后短時間的停經外，脊髓損傷女性內分泌功能可恢復正常，生育功能不受內分泌系統的限制[41]。宮內授精和人工授精已經在脊髓損傷女性中成功實施。宮內授精或調整自然周期的體外授精常使用小劑量激素刺激，沒有發現血栓風險增加。使用大劑量激素刺激的常規體外授精會增加血栓風險。骨盆操作，特別是為體外授精而進行的卵泡吸出術，可能會誘發AD。根據個體發生AD 的傾向、操作的侵入性以及潛在疼痛刺激程度，必要時可使用麻醉。實施AD 風險大的操作如卵泡吸出術時，推薦進行持續血壓監測。多胎妊娠的脊髓損傷女性風險增加，為避免此風險，每次宮內授精在單一卵泡周期內完成；通過試管受精，每次只植入一個胚胎。總之，生殖醫療操作實施前，應進行仔細的風險評估，并應與受試者討論適當的措施。

3 分娩計劃

依據產前醫療小組對產程的判斷制定分娩計劃。推薦早期進行麻醉會診詳細了解孕婦產前的臨床特點[6]。伴有AD、呼吸生理發生改變、體溫調節受損、解剖發生改變(如脊柱裂或有脊柱內固定)的病例，有可能發生麻醉困難[42-43]。術前麻醉評估一般應包括術前用藥、AD發作情況、低血壓傾向、肺炎復發、血栓栓塞性疾病、顱內壓(攜帶引流管)、過敏或過敏反應(如脊柱裂中的乳膠)、貧血、壓瘡、泌尿系感染、神經狀態、既往手術史(特別是脊柱部位)；其他評估包括實驗室檢查：血細胞計數、凝血功能、電解質、腎功能、C-反應蛋白、肝功能、血氣分析和肺功能。

由于宮縮感覺缺失，特別是T10以上脊髓損傷的女性，可能導致家中意外分娩、缺乏準備的醫院中分娩或分娩晚期才住院。建議懷孕28 周時就開始觀察分娩的指征，如痙攣加重、呼吸短促[44]。應指導脊髓損傷孕婦學會在家中觸摸子宮，及時發現宮縮[6]。

3.1 硬膜外置管

由于分娩可導致AD，T6以上脊髓損傷的孕婦應在分娩前早期在T10節段行硬膜外置管，使用泵系統持續硬膜外麻醉控制病情[42]。脊髓損傷女性很少有硬膜外置管的禁忌證[45]。了解神經損傷狀態非常必要，應告知孕婦下列風險：穿刺困難，置管錯位，硬膜刺穿，由于解剖改變、既往手術和植入物，以及脊柱痙攣，導致麻醉不完全或失敗。有發生AD 傾向的孕婦，應持續硬膜外鎮痛至產后48 h[46]。有AD 發作風險時，應延長產房內生命體征監測、硬膜外置管下持續監測或硬膜外鎮痛維持48 h。

3.2 擴張期

對母親和胎兒的監測與非脊髓損傷孕婦一樣。根據情況，可早期進入產房[6]。在分娩期間，一對一的助產護理比較合適。T6以上的脊髓損傷孕婦由于有AD 風險，應嚴密監測循環指標(血壓、脈搏)，并在擴張期早期完成用于硬膜外麻醉的硬膜外置管操作[46]。在擴張期早期，必須注意膀胱和直腸管理。膀胱充盈可抑制宮縮，應間歇排空。應定時變換體位，使用支撐輔具有助于采取良好的體位。特殊的體位墊可避免壓力損傷[6]。上身應保持直立以利于呼吸。

3.3 娩出期

在第二產程，孕婦的主動參與受限，可使用真空吸引或產鉗輔助分娩。直立位和體位變換有助于完成分娩過程。可能情況下，盡量避免會陰撕裂(原文dam injury，作者回復意指tear of the perineum)和預防性會陰側切。脊髓損傷孕婦縫合傷口愈合過程較長。由于缺少分娩過程監護、產婦骨盆情況不穩定、不熟悉脊髓損傷孕婦醫療處理等原因[48]，不同服務機構之間剖宮產比例差異顯著[3-4,47]。脊髓損傷并不是剖宮產的指征[6]。多數脊髓損傷孕婦不管損傷水平如何，都能經陰道分娩。

3.4 傷口愈合

分娩后，孕婦應盡早從醫院出院。建議安排每日進行產后訪視。在家中給予幫助是必要的，特別是伴有分娩損傷時。由于痛覺缺失，需要每天觀察處理傷口。如果無法做到上述護理，建議住院至傷口愈合。另外，任何分娩損傷都可誘發AD。

如果出現分娩損傷，應考慮下列問題：

1.用頻繁變換體位的方法進行盆底減壓；

2.家中使用升降機或輔助下轉移；

3.對會陰的撕裂傷部位輕柔冷敷；

4.在常規更換輔料和沖洗會陰時仔細清潔傷口，特別是排便后；

5.避免便秘。

4 產后保健

在產褥期，保健人員應按照國家相關規定給予支持和建議。在德國，助產士在產后12周內提供的訪視服務需要付費。

4.1 子宮復原

脊髓損傷女性產后子宮復原過程與非脊髓損傷產婦略有不同。由于腹肌和盆底肌張力改變，子宮底部觸診位置較深。而且，可能因為痛覺缺失，排出的惡露量較多。因此，應注意觀察惡露顏色和氣味變化。

4.2 母乳喂養

T6及以下損傷的女性，母乳喂養沒有問題[14]。T5以上感覺完全損傷時，乳頭沒有感覺，導致奶水產生不足，母乳喂養持續時間(3.3個月)少于低水平損傷的喂養時間(6.5個月)[49]。

5 總結

5.1 多學科保健的要求與挑戰

脊髓損傷女性的孕產保健在許多高收入國家仍然缺乏組織結構和流程安排[2,50]。在婦產科和康復醫學領域存在不同理念，導致在處理過程中出現誤解、緊張，甚至對立。解決這些問題可使脊髓損傷女性受益，并有助于分娩和改善分娩體驗。一種相互認同、尊重和合作的氛圍更有助于脊髓損傷女性和她們的伴侶獲得對分娩選擇的自信。這種合作文化，最好由婦產科醫生或保健負責人來創建[8]。有效的協作包括組織和個人之間的動態互動，在衛生專業人員之間建立互相信任和尊重的關系。脊髓損傷后生育的女性通常具有較高的衛生知識水平，應參與醫療決策過程。

5.2 未來研究

提出這些建議的目的是提高脊髓損傷懷孕女性生殖保健的公平性和質量。未來的研究方向是，基本的流行病學指標、因果關系數據和一些產科問題(如早產、分娩指標)，這些研究將為政策制定和項目發展提供依據。進一步的研究有望產生更多的科學知識，并為2023年指南修訂提供基礎[10]。

致謝：感謝Bertschy S 等Guideline for the Mɑnɑgement of Pre-,Intrɑ-,ɑnd Postpɑrtum Cɑre of Women with A Spinɑl Cord Injury編寫團隊同意我們將該指南翻譯為中文并在《中國康復理論與實踐》雜志發表。

Acknowledgements:Thanks to Bertschy S,et al.,the original authors ofGuideline for the Mɑnɑgement of Pre-,Intrɑ-,ɑnd Postpɑrtum Cɑre of Women with A Spinɑl Cord Injury,for permitting to translate the guideline into Chinese and publish it inChinese Journɑl of Rehɑbilitɑtion Theory ɑnd Prɑctice.