老年吞咽障礙患者的生活質量及其影響因素

中國醫學科學院，北京協和醫院，北京市 100730

吞咽障礙是臨床多學科常見的癥狀，已被列入《國際疾病分類》和《國際功能、殘疾和健康分類》[1]。老年人多種疾病，如腦卒中、帕金森病、癡呆等均可引起吞咽障礙，增齡引起的衰老也能影響老年人的吞咽功能[2]。老年人群吞咽障礙的發生率為5%～72%[3]。吞咽障礙可引起營養不良、吸入性肺炎、感染、窒息等嚴重并發癥，甚至死亡[4]。

老年人治療的結局多為帶病生活，生活質量評定的應用廣泛。吞咽障礙生活質量量表根據適用對象分為普適性和特異性量表。普適性量表適用面廣，特異性較差。廣泛應用的特異性量表有吞咽生活質量量表(Swallowing-Quality of Life,SWAL-QOL)和安德森吞咽障礙量表(M.D.Anderson Dysphasia Inventory,MDADI)。MDADI適用于頭頸部腫瘤患者，對其他病因引起吞咽障礙不太適用[5]。SWAL-QOL 是專為評估吞咽障礙患者的生活質量而設計的工具[6]，針對性較強。本研究團隊已于2018 年在獲得原作者McHorney的授權后，漢化、修訂SWAL-QOL，形成適合中國人的中文版SWAL-QOL，具有良好信、效度[7]。本研究基于SWAL-QOL 調查老年吞咽障礙患者的生活質量并分析影響因素。

1 資料與方法

1.1 調查對象

便利抽取2019年1月至12月在北京協和醫院就醫的老年住院患者523 例。參照我國《老年人權益保障法》規定，本研究以60周歲以上為老年人。

納入標準：①年齡≥60 歲；②病情穩定，神志清楚，能進行普通話口頭和書面交流；③同意參加本研究。

排除標準：①病情嚴重；②意識不清或認知功能障礙；③并發心肺腦等嚴重疾病。

剔除標準：①納入后發現不符合納入標準；②資料不全影響調查結果有效性。

脫落標準：①患者主動退出研究；②研究過程中患者出現嚴重病情變化。

本研究經北京協和醫院倫理委員會審核通過(No.S-K1029)，患者均簽署知情同意書。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料問卷

由患者基本信息和疾病相關信息兩部分組成?；拘畔ㄐ詣e、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住情況、醫療費用支付等；疾病相關信息包括引起吞咽障礙的疾病、吞咽障礙嚴重程度、是否接受相關治療、患者營養和衰弱評定狀況。

1.2.2 SWAL-QOL

SWAL-QOL是針對吞咽障礙患者研發的生活質量評估工具[8]，適用于多種病因引發的吞咽障礙，從生理、心理、社會等多維度評估患者的生活質量。既往調查吞咽障礙患者生活質量的研究多采用普適性量表[9-10]，部分研究采用未經漢化和信、效度檢驗的SWAL-QOL[11]，或粵語版SWAL-QOL[12]。本研究團隊漢化、修訂的中文版SWAL-QOL，Cronbachα系數0.906，重測信度0.847；量表內容效度指數0.964，共11 個維度，44 個條目：8 個吞咽相關維度共25 個條目，包括心理負擔、進食時間、食物選擇、食欲、進食恐懼、語言交流、心理健康和社會交往；2 個普通維度共5 個條目，包括疲勞和睡眠；1 個吞咽癥狀維度共14 個條目。量表采用Likert 評分1～5 分，1 分表示非常符合，2 分表示大部分符合，3 分表示部分符合，4分表示小部分符合，5分表示不符合，評分越高代表生活質量越好。粗分最高分220 分，按百分制換算為標準分。

1.2.3 進食評估問卷調查工具-10 (Eating Assessment Tool-10,EAT-10)

EAT-10 由Belafsky 等[13]研發，可早期識別誤吸、隱性誤吸和吞咽異常的體征。該量表特異性94.92%，敏感性82.09%，陰性預測值90.32%，陽性預測值90.16%，具有較好的重測信度和內部一致性[14]。共10個問題，分4 個等級，0 分表示無障礙，4 分表示嚴重障礙，總分40 分。評分越高，代表吞咽問題越嚴重?？偡帧? 分可認為吞咽功能異常。本研究取其中位數，將EAT-10評分設計為＜19和≥19的分級變量。

1.2.4 透視熒光吞咽檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)

EAT-10總分≥3分的患者行VFSS，以診斷吞咽障礙。VFSS 被認為是吞咽障礙診斷的“金標準”[15]。該項檢查為在X線透視下，對口、咽、喉、食管的吞咽運動進行造影觀察，動態錄像，可慢速回放其活動，并加以定性和定量分析[1]。造影檢查由經過培訓的放射科醫師和主管醫生共同完成。檢查前向患者說明檢查的目的、方法和風險，并簽署知情同意書。

1.2.5 營養風險篩查2002 (Nutritional Risk Screening 2002,NRS-2002)

NRS-2002 用于住院患者的營養風險篩查，還可預測臨床結局。該量表的信度Kappa 值為0.67，預測效度經128 項相關臨床隨機對照試驗的回顧性分析驗證，應用NRS-2002 的臨床隨機試驗的陽性似然比較沒有應用該量表的高[15]。NRS2002 評分為疾病嚴重程度評分(0～3 分)、營養狀況受損評分(0～3 分)和年齡評分(0～1分)3項之和，總分≥3分代表患者有營養風險。

1.2.6 FRIED量表

FRIED量表由Fried等[16]制定，是目前最常用且性能檢驗相對完善的一個衰弱評價工具[17]，有5 條衰弱指標，符合1 項計1 分，共5 分，0 分為健康，1～2 分為衰弱前期，≥3分為衰弱。

1.3 調查方法

統一培訓調查者。調查前，先向患者解釋本研究的目的、過程及意義，患者同意后填寫知情同意書。調查者采用一致的解說語講解填寫要求，當場回答患者的問題；填寫完成后現場回收，同時檢查問卷。對自行填寫問卷有困難者，由調查者逐條閱讀問卷，患者自行選擇合適的答案，調查者記錄。共發放調查問卷160份，回收有效問卷160份。

1.4 統計學分析

采用Excel 2007 軟件錄入、整理數據，采用SPSS 22.0 統計軟件分析數據。定量資料服從正態分布，采用()表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。以SWAL-QOL 評分為因變量，單因素分析有意義的變量為自變量，進行多元逐步線性回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

523 例老年患者完成吞咽功能篩查，其中256 例患者EAT-10 總分≥3，繼行VFSS 檢查，最終160 例診斷為吞咽障礙，進入調查。老年患者吞咽障礙發生率為30.59%(160/523)。

160例老年患者均為住院患者，能用普通話交流。一般情況見表1。

2.2 SWAL-QOL評分

老年吞咽障礙患者SWAL-QOL總分標準分15.34～82.95 分，平均(45.15±13.31)分，總體生活質量不高，且呈現不平衡的特點。各維度分見表2。

2.3 單因素分析

不同健康狀態、引起吞咽障礙的疾病，是否接受治療，是否存在營養風險，EAT-10評分是否≥19和不同FRIED 量表評級的患者，生活質量總分有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

2.4 多因素分析

EAT-10 評分、健康狀況和接受吞咽治療是SWAL-QOL 總分的獨立影響因素，累計貢獻率R2=0.486。其中EAT-10 評分≥19 是生活質量的危險因素，健康狀況良好和接受吞咽治療則是保護因素。對回歸方程進行整體性檢驗，結果顯示擬合的多元線性逐步回歸方程有統計學意義。見表3。

3 討論

本研究顯示，老年吞咽障礙患者SWAL-QOL 總分低于Tsai[18]的(68.0±15.1)分，汪暉等[11]的(60.43±16.84)分。這可能是由于本研究納入的研究對象平均年齡高于汪暉等的(60.34±8.34)歲，而吞咽相關的生活質量與年齡有密切關系。SWAL-QOL各維度平均分由低到高排序依次是食欲、社會交往、吞咽癥狀、心理健康、睡眠、進食恐懼、進食時間、疲勞、心理負擔、語言交流。

本研究顯示，老年吞咽障礙患者的生活質量受健康狀況、引起吞咽障礙的疾病、接受吞咽治療情況、營養風險、EAT-10評分和不同衰弱狀況影響?；貧w分析發現，EAT-10評分≥19為危險因素，健康狀況和接受吞咽治療是保護因素。

EAT-10有良好的信度和效標效度，可預測患者吞咽能力受損程度[19]。因此，在一定程度上可認為吞咽障礙的嚴重程度直接影響患者的生活質量。這與既往研究一致[20]。盡管在老年人群中，吞咽障礙發病率較高，帶來嚴重并發癥，但臨床缺乏對吞咽障礙的系統篩查與評估，多數患者自身往往也未意識到吞咽障礙的癥狀或是認為吞咽障礙是衰老或疾病的正常表現。荷蘭一項針對8119 例老年人的研究顯示[21]，僅9%患者主訴有吞咽障礙，但采用客觀評估方法后，吞咽障礙發生率達50%～75%。醫護人員應重視老年人，尤其是高齡老年人的吞咽障礙問題。

本研究顯示，健康狀況好的吞咽障礙患者生活質量得分高于健康狀況差的患者。與既往研究結果相似[22]。在構成生活質量的各維度中，體力、病情、一般生活等對生活質量影響最大。生活質量相關研究，量表選擇較為重要。SWAL-QOL從生理、心理、社會三個方面設計針對吞咽障礙患者的特異性健康結局評估工具，可客觀評價吞咽障礙患者的吞咽相關生理功能和自我感受。

隨著平均壽命延長，老年人并發吞咽障礙的數量逐漸增加。由于老年群體的特殊性，早期發現并識別吞咽障礙比較困難，特別是認知功能減退的老年人。在認知功能下降的發展過程中，不當飲食、對食物淡漠、哽噎和誤吸尤為突出[2]。提示醫務人員應把吞咽功能篩查納入老年綜合評估中，對老年患者常規開展吞咽功能評估。

表1 老年吞咽障礙患者生活質量的單因素分析(n=160)

本研究還顯示，接受吞咽治療是老年吞咽障礙患者生活質量的保護因素。吞咽障礙的治療主要包括病因治療和補償技術，如口腔感覺和運動訓練，電刺激，生物反饋，食物、姿勢及一口量調整等代償方法，肉毒素治療等外科手術，進食管理和口腔衛生等康復護理。還有一些學者探索功能重建方法[23]，如改良皮瓣和瘢痕術。錢斌等[8]的研究顯示，腦卒中后吞咽障礙的患者接受經皮內鏡下胃造口置管術，生活質量明顯改善。彭翠娥等[24]的研究顯示，對舌癌吞咽障礙患者進行康復治療，可提高患者生活質量。吞咽障礙的治療要以團隊合作模式開展，醫生、護士、康復師各司其職，密切合作。護士觀察患者的病情變化，尤其在其進餐和服藥期間，可迅速識別患者吞咽障礙相關癥狀和并發癥的發生風險；還可為患者開展吞咽障礙篩查；對不同吞咽障礙程度的患者進行個性化護理，開展口腔護理培訓、預防誤吸的健康宣教，甚至開設吞咽障礙護理門診[25]，滿足患者不同層次的健康需求，推動護理學科專業化精細化發展。

表2 SWAL-QOL問卷各維度分情況(n=160)

表3 生活質量的多因素分析

綜上所述，處于帶病存活狀態的老年吞咽障礙患者越來越多，提高其生活質量已成為亟須解決的重要問題。但吞咽障礙患者的生活質量影響因素尚缺乏系統評價，臨床工作中不易早期識別。建議今后應常規開展老年人吞咽功能篩查和評估，盡早發現吞咽障礙問題，采取有針對性的干預措施。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。