客觀結構化臨床考試在評價腦血管病住院醫師人文溝通能力中的應用

袁雪姣，任依

客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）又稱多站式考核，由Harden等[1]于1975年提出，即在模擬的臨床場景中，應用提前設計好的病例在標準化病人、模擬器、模擬人參與下完成問診、查體、操作、溝通等一系列臨床活動，并通過統一的評分標準全面評價考生的臨床技能、人文溝通能力及職業素養。腦血管病醫師在診療過程中除了治療疾病本身，還需要通過有效的溝通為患者及家庭提供人文關懷[2]。因此，在住院醫師培訓過程中人文溝通能力的培養及評價也非常重要。目前OSCE在腦血管病住院醫師規范化培訓考核中尚未被推廣使用。本研究探索標準化病人參與的OSCE在評價腦血管病住院醫師人文溝通能力中應用的可能性，為評價腦血管病住院醫師人文溝通能力提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選擇首都醫科大學附屬北京天壇醫院2017-2019級神經內科基地腦血管病在培住院醫師作為研究對象。

1.2 考核方法及評價方法 OSCE分為理論及臨床實踐技能兩部分，共6個站點，每個站點考核一項指標（表1）。其中人文溝通考核由標準化病人扮演患者或家屬，模擬告知壞消息、憤怒患者、門診問診、健康宣教、簽署知情同意書等5種臨床情景，考生進行限時10 min的醫患溝通。各考站成績得分率=（該站實際成績/該站滿分）×100%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0行數據整理分析，符合正態分布的資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析，不符合正態分布的資料用中位數（四分位數）表示，采用秩和檢驗；比較各考核指標不同年級成績時進行Bonferroni校正。根據數據是否符合正態性分布，采取Pearson或Spearman進行相關分析。設定P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共102名腦血管病在培住院醫師參加年度考核，其中住院醫師共15名（14.7%），首都醫科大學并軌研究生87名（85.3%）。按照培訓年級劃分，第一年在培醫師32名（31.4%），第二年在培醫師31名（30.4%），第三年在培醫師39名（38.2%）。在培住院醫師學歷分布如下：大學本科學歷5名（4.9%），碩士研究生6名（5.9%），博士研究生4名（3.9%），在讀研究生87名（83.5%）。

2.2 不同在培年級住院醫師考核成績差異 第三年在培住院醫師考核成績在理論、實踐技能總分、輔助檢查及總成績上均高于第一年、第二年在培住院醫師，差異具有統計學意義。第二年在培住院醫師考核成績在接診患者項目中顯著高于第一年在培住院醫師，差異有統計學意義。各年級在培住院醫師的病歷書寫、技能操作及人文溝通成績差異無統計學意義（表2）。

2.3 人文溝通成績與其他考核項目得分率的差異及相關性 人文溝通得分率中位數為65%，顯著低于其余5項考核得分率，差異均具有統計學意義（表3）。人文溝通成績與病歷書寫、技能操作、實踐技能總分成績正相關（表4）。

表1 客觀結構化臨床考試各項指標考核方法

表2 不同年級在培住院醫師的考核成績結果

表3 人文溝通成績得分率與其他各站的差異性分析結果

表4 人文溝通與其他各站成績相關性分析結果

3 討論

研究顯示，OSCE通過明確考核目標、規劃站點流線、規范考核案例、標準化病人的演繹能夠有效地考察考生的專業知識、評價技能操作水平、暴露考生的不足、促進提高職業素養[3-4]。同時，標準化病人的引入強化了OSCE的公平性及客觀性。通過培訓的標準化病人對案例進行演繹，從而保證了題目難易程度的一致性、避免了真實臨床環境中意外事件影響考核結果、消除了真實患者由于自己主觀偏好或厭惡造成錯誤信息輸出或不合理評分、回避了醫患關系緊張引起的不和諧因素[5-6]。本研究中，不同的考生在各個考站中對相同的“患者”或“患者家屬”進行問診、查體、溝通，考官使用相同的問題對考生進行提問，考官及標準化病人應用提前制定的統一評分標準對考生的表現進行評定，最大限度地避免由于主觀因素造成的不公平，使考核結果具有可比性。

本研究中OSCE設置了獨立的人文溝通考站，根據各站考核成績的分析，人文溝通考核成績顯著低于理論考核、輔助檢查、技能操作、接診及病歷書寫成績，以上結果表明，相比較于其他能力，在培住院醫師的人文溝通能力明顯欠缺。根據相關性分析，人文溝通成績與技能操作、病歷書寫、實踐技能總分正相關，提示出色的醫患溝通能力與技能操作、病歷書寫及綜合實踐技能可能互相促進。

本研究充分發揮了OSCE在腦血管病考核中的優勢，通過多站的形式對多項技能進行考核，模擬了多個臨床場景，也擴大了標準化病人在腦血管病考核中的適用范圍，其參與考生評