單孔胸腔鏡治療手汗癥的臨床體會

王戈菲

【摘要】 目的 觀察單孔胸腔鏡治療手汗癥的臨床效果。方法 60例接受手術治療的手汗癥患者， 根據手術方法不同分為觀察組與對照組， 各30例。對照組應用雙孔法胸腔鏡治療， 觀察組應用的單孔法胸腔鏡治療。觀察比較兩組患者術后住院時間、切口長度、術后首日疼痛評分以及滿意度評分。結果 兩組患者手術過程均相對順利， 無死亡現象， 也無病例增加操作孔或手術過程轉開胸術， 術后手汗癥狀消失， 治療效果顯著。兩組患者術后住院時間、切口長度對比差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后首日疼痛評分（1.75±0.74）分低于對照組的（3.03±0.37）分， 滿意度評分（8.39±1.42）分高于對照組的（6.33±1.47）分， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 單孔胸腔鏡治療手汗癥， 不僅安全有效， 而且切口小， 可滿足患者追求美觀的心理， 此外還能減輕患者疼痛， 提高患者滿意度， 與微創胸外科發展方向一致， 應用價值高。但胸腔鏡術前， 需排除腔鏡手術禁忌證。

【關鍵詞】 單孔胸腔鏡;手汗癥;臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.050

原發性手汗癥屬于交感神經功能亢進引發的多汗性疾病， 目前原因不明， 盡管沒有顯著的器質性病變， 卻因為手掌出汗量過多， 而對患者正常的工作、生活以及人際交往產生不良影響， 進而為其帶來不必要的煩惱。該疾病通常選擇胸交感神經鏈切斷術進行治療， 手術切口或三孔， 或二孔或單孔。患者除了追求手術效果外， 對美觀度也非常重視， 本研究將60例手術治療的手汗癥患者分為兩組， 分別采用雙孔法及單孔法手術治療， 以期觀察兩種不同的手術方法的治療效果， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年在本院接受手術治療的60例手汗癥患者為研究對象， 其中男31例， 女29例， 年齡17～37歲， 平均年齡（24.85±4.05）歲。根據手術方法不同將患者分為觀察組與對照組， 各30例。全部患者均明確診斷為重度手汗癥疾病且其他治療方法無效;無其他原因（例如甲狀腺功能亢進）引發疾病的可能性;通過術前充分的溝通， 患者均愿意接受手術治療。排除標準：嚴重心肺疾病者、肺炎以及胸膜疾病者。

1. 2 方法 對照組應用雙孔法胸腔鏡治療， 觀察組應用的單孔法胸腔鏡治療。目前針對手汗癥患者的胸腔鏡術式治療均行雙腔氣管插管， 即右側手術過程中左肺通氣， 右肺萎陷;相反左肺手術過程中右肺通氣， 左肺萎陷。全部患者均予雙腔氣管插管麻醉， 麻醉成功后， 選取半坐位， 同時讓雙上肢外展上舉固定。先開展右側手術， 麻醉師予左肺通氣， 右肺萎陷。雙孔法：腋中線第5肋間0.5～1.0 cm的切口為腔鏡孔， 進5 mm3 0°胸腔鏡， 于腋前線第4肋間做一個0.5～1.0 cm的切口為操作孔， 進腔鏡用電凝鉤。于3、4肋骨表面將胸3、4交感神經鏈燒灼切斷， 其中內側、外側分別燒到靠近肋骨小頭部位及神經鏈外側2～3 cm處。檢查創面無出血， 讓麻醉師雙肺通氣， 退出腔鏡器械， 見右肺組織膨脹后縫合皮膚。同法處理左側。單孔法：腋前線第4肋間做一個1～2 cm的切口， 同時進入5 mm3 0°胸腔鏡， 及腔鏡用電凝鉤， 其他操作同雙孔法。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察比較兩組患者術后住院時間、切口長度、術后首日疼痛評分以及滿意度。疼痛判定標準：劇痛：10分;重度：7～9分;中度：4～6分;輕度：1～3分;無疼痛：0分;滿意度判定標準：很滿意：7～10分;滿意：4～6分;不滿意：1～3分。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術過程均相對順利， 無死亡現象， 也無病例增加操作孔或手術過程轉開胸術， 術后手汗癥狀消失， 治療效果顯著。兩組患者術后住院時間、切口長度對比差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后首日疼痛評分（1.75±0.74）分低于對照組的（3.03±0.37）分， 滿意度評分（8.39±1.42）分高于對照組的（6.33±1.47）分，?差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

原發性手汗癥是交感神經功能亢進導致的汗腺分泌異常的多汗性疾病， 目前發病原因還不清楚， 主要癥狀為雙手多汗且有濕冷感， 同時伴隨足底多汗或腋窩多汗或上述癥狀并存[1]。手掌多汗可突然發作， 持續5～10 min后又突然消失， 焦慮、激動等狀態下會使得癥狀加重。該疾病屬于良性， 但因為手掌、足部或腋窩多汗， 給患者日常的學習、生活帶來了極大的影響。手汗癥根據出汗程度分為重度、中度和輕度3個等級， 重度即滴水狀出汗;中度即濕透手帕;輕度即手掌潮濕。1992年在手汗癥的治療中首次采取了胸腔鏡交感神經鏈切斷術進行治療， 結果顯示效果良好， 但該治療方法由于將胸2～4全部神經節和神經干切除， 使得術后代償性多汗（CH）發生率非常高， 給患者增加了新的痛苦[2]。通過不斷研究， 目前已將重度手汗癥患者CH發生率控制在3%～5%， 甚至更低， 具體操作為：保留神經節， 只將T3或T4切斷， 將嚴重心動過緩或者是胸膜粘連等患者以及情緒不穩定、敏感多疑、主訴過多的患者除外。適應對象僅為對手術治療有強烈意愿的重度手汗癥患者[3]。

通過大量研究及臨床反復試驗， 總結出以下幾個臨床經驗或結論。①切口的選擇方面， 建議采取“單孔”胸腔鏡術式， 以確保美觀性。目前隨著醫療科技的發展， 患者不僅僅關心手術治療的效果， 而且關心手術的美觀性。近年臨床治療中切口數量已經從“三孔”變為“二孔”再變為“單孔”。據有關報道可知“經腋窩或乳暈切口”不僅安全有效， 而且隱蔽美觀， 因此得到了廣大患者的喜愛和認可。本組資料選擇經腋下切口， 極大的滿足了患者對美觀和療效的雙重需求。②關于第3肋骨表面交感神經主干（R3）和第4肋骨表面交感神經主干（R4）的選擇， 現今國內外大部分文獻都建議保留胸交感神經節， 只將神經干切斷， 但到底選擇R3還是R4切斷又沒有一個統一的觀點， 各方意見不一。事實表明兩種術式治療手汗癥均有顯著的效果， 區別在于T3切斷后手掌相對較干， 但CH發生率較高且情況較為嚴重;而T4切斷后CH發生率相對較低， 但一些患者手掌較為潮濕， 所以術前需與患者進行充分的交流， 最好讓其自主選擇合適的術式。有學者對手汗癥患者做過相關研究， 結果顯示手汗癥患者都存在或輕或重的焦慮感， 而交感神經鏈切斷術后患者會因為焦慮進而增加CH的時間， 因此需開展相關抗焦慮治療， 以最大限度減少CH的時間。相關研究發現， 單獨切斷R3患者術后CH發生率顯著低于同時切除R3+R4， 特別于下肢部位的CH后者CH發生率明顯比前者要高。③關于胸腔鏡的選擇， 建議選擇5 mm 30°鏡頭的（超）高清胸腔鏡， 這是因為該種類型的胸腔鏡具有兩個顯著的優勢， 即所占據的空間小， 但視線寬廣， 視野開闊， 從而為手術的順利開展提供的極大的便利性。④雙孔法手術過程中胸腔鏡及電凝鉤分別由不同孔道進入胸腔， 可以分別由兩位術者來進行操作， 也可以一位術者同時操作， 對單孔法來說操作過程相對容易;單孔法中， 電凝鉤與腔鏡從同一個孔同時進入胸腔， 基本是由一位術者來同時操作， 操作過程中由于孔道窄小， 器械容易相互間“打架”， 進而造成干擾， 如術者腔鏡器械操作不熟練， 手術時間反而可能會延長。⑤神經鏈切除范圍的劃定問題。因為交感神經干有Kuntz束、交通支， 通過在肋骨表面神經干燒灼部位往外延長2～3 cm， 以避免交通支沒有徹底切斷而導致的復發問題。在此需要注意的是對神經進行切斷時肋骨表面最好與肋骨下緣保持一定的距離， 以避免肋間靜脈滲血進而需花費較大的時間和精力去電凝止血[4]。

本組資料通過對兩組患者開展不同的術式治療， 結果顯示：兩組患者手術過程均相對順利， 無死亡現象， 也無病例增加操作孔或手術過程轉開胸術， 術后手汗癥狀消失， 治療效果顯著。兩組患者術后住院時間、切口長度對比差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后首日疼痛評分（1.75±0.74）分低于對照組的（3.03±0.37）分， 滿意度評分（8.39±1.42）分高于對照組的（6.33±1.47）分， 差異有統計學意義（P<0.05）。由此可知， 單孔胸腔鏡治療手汗癥， 不僅安全有效， 而且切口小， 可滿足患者追求美觀的心理， 此外還能減輕患者疼痛， 提高患者滿意度， 與微創胸外科發展方向一致， 應用價值高。但當手術過程出現胸腔粘連緊密時， 若雙孔胸腔鏡治療效果不顯著， 則可以及時終止手術。因此術前排除患者曾行胸腔的手術以及排除既往有胸膜炎病史是很重要的。胸腔鏡術前， 需排除腔鏡手術禁忌證， 例如胸膜炎病史或或曾行胸部手術的患者。

綜上所述， 單孔胸腔鏡治療手汗癥， 安全有效， 可滿足患者追求美觀的心理， 患者疼痛輕， 滿意度高， 應用價值高。

參考文獻

[1] 袁凱， 王勇， 童繼春， 等. 胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥22例療效觀察. 實用臨床醫藥雜志， 2018， 22（11）：41.

[2] 韋武芝， 劉寶珊， 曾桂青， 等. 胸腔鏡單體位雙側胸交感神經T-3/T-4切斷術治療手汗癥. 吉林醫學， 2015， 36（5）：878.

[3] 蔡小碧， 陳捷， 陳可洛， 等. 3mm針式胸腔鏡下胸交感神經干切斷術治療原發性手汗癥27例. 廣東醫學院學報， 2014， 32（1）：33-34.

[4] John H， Kevin G， Markus N， et al. Recognition diagnosis， and treatment of primary focal hyperhidrosis. Journal of the American Academy of Dermatology， 2004， 56（2）：2589-2591.

[收稿日期：2020-05-15]