某院輔助用藥專項點評與綜合干預

劉英 梅小冰 張信杰 仇展聰

[摘要] 目的 點評廣東醫科大學附屬第三醫院（佛山市順德區龍江醫院）輔助用藥臨床應用的合理性，為加強輔助用藥的管控和規范臨床合理用藥提供依據。方法 抽查2019年1—9月該院使用金額排名前10位的輔助用藥，每個藥物抽取排名前3位的科室，每個科室隨機抽查50條醫囑進行輔助用藥專項點評，分析其用藥的合理性。結果 該院輔助用藥的應用存在不合理現象，其中適應證不適宜所占比重較大，其次為用法用量不適宜、重復用藥、存在用藥禁忌、配伍禁忌以及療程不當等。結論 針對輔助用藥的不合理使用，醫院展開對輔助用藥的綜合干預，包括加強對臨床科室全覆蓋管控以及對臨床醫師和患者的宣教等，以此降低藥品費用，減輕患者經濟負擔，促進合理用藥。

[關鍵詞] 輔助用藥;合理用藥;專項點評;綜合干預

[中圖分類號] R969 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）08（b）-0189-03

[Abstract] Objective To comment on the rationality of the clinical application of auxiliary drugs in the Third Affiliated Hospital of Guangdong Medical University （Longjiang Hospital， Shunde District， Foshan City）， and to provide for strengthening the management and control of auxiliary drugs and standardizing clinical rational drug use in accordance with. Methods Randomly check the top 10 auxiliary medications used in the hospital from January to September 2019， select the top 3 departments for each drug， and randomly check 50 doctor orders from each department to make special comments on auxiliary medications， and analyze their medication rationality. Results There are unreasonable phenomena in the application of adjuvant medications in the hospital. Inappropriate indications account for a large proportion， followed by inappropriate usage and dosage， repeated medication， contraindications to medication， contraindications to compatibility， and improper course of treatment. Conclusion In response to the unreasonable use of adjuvant medications， the hospital has launched comprehensive interventions on adjuvant medications， including strengthening the management and control of full coverage of clinical departments and educating clinicians and patients， so as to reduce drug costs， reduce the economic burden of patients， and promote rationality medication.

[Key words] Adjuvant medication; Rational medication; Special comments; Comprehensive intervention

輔助用藥是指有助于增加治療藥物的作用或通過影響治療藥物的作用機制、吸收或代謝來增加其療效的藥物以及有助于功能紊亂或疾病的預防和輔助治療的藥物[1]。合理應用輔助藥物，可以促進患者生命體征或癥狀的改善或穩定，提高常規藥物治療的效果，使得患者可以更好的康復。但是隨著其臨床使用越來越廣，不合理情況也越來越多。輔助用藥的不合理使用，不僅阻礙醫療質量的提高，同時也會造成醫療資源的浪費。為加強該院輔助用藥臨床應用管理，提高合理用藥水平，控制醫療費用不合理增長，該院于2019年1—9月抽查使用金額排名前10位的輔助用藥進行研究，開展對輔助用藥的專項點評并進行綜合干預。現報道如下。

1 ?資料與方法

抽查該院使用金額排名前10位的輔助用藥，每個藥物抽取排名前3位的科室，每個科室隨機抽查50條醫囑進行輔助用藥點評，點評依據參考藥品說明書、《臨床用藥須知》以及各權威指南等。見表1。

2 ?結果

該次輔助用藥處方專項點評中，共抽查醫囑1 450條，其中不合理用藥58條，合格率為96.0%，不合理用藥醫囑中，適應證不適宜所占比重較大，其次為用法用量不適宜和重復用藥等。見表2。

3 ?討論

3.1 ?適應證不適宜

丹參川芎嗪注射液用于閉塞性腦血管疾病及其他缺血性心血管疾病，而某些醫生將其廣泛用于各種因血液循環不暢引起的疾病屬于適應證不適宜[2]。復方血栓通膠囊用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網膜靜脈阻塞以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩定性勞累型心絞痛，臨床用于高血壓、糖尿病屬于適應證不適宜。注射用還原型谷胱甘肽主要用于各種原因引起的肝損傷治療，但是某些醫生將其廣泛用于預防肝損傷屬于適應證不適宜。注射用前列地爾干乳劑具有擴張血管，抑制血小板聚集的作用，但應用于糖尿病腎病或糖尿病視網膜病變缺乏循證醫學證據，屬于適應證不適宜[3]。

3.2 ?用法用量不適宜

丹參川芎嗪注射液的用法用量為用5%～10%葡萄糖注射液或生理鹽水250～500 mL稀釋，5～10 mL/次，個別醫生溶媒量不足可能會導致不良反應的發生。喜炎平注射液肌內注射的用量為成人50～100 mg/次，2～3次/d。某些醫生單次劑量過大或用藥頻次不夠，單次劑量過大會增加藥物的毒副作用，用藥頻次不夠會造成藥效不能很好發揮，甚至達不到藥效。注射用前列地爾干乳劑是以脂微球為藥物載體的靜脈注射用制劑，說明書規定其用法用量為5 μg或10 μg溶解在10 mL生理鹽水或5%葡萄糖注射液中緩慢靜脈注射或直接入小壺緩慢靜脈滴注，因為微乳制劑過度稀釋會導致脂微球的穩定性降低而產生“破乳”，使前列地爾失活，其次是脂微球破裂后釋放出來的前列地爾會刺激血管產生5-羥色胺和緩激肽，從而產生致炎致痛作用，增加藥物的不良反應[4-5]。部分醫生將其加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注屬于使用方法不當。

3.3 ?重復用藥

《中成藥臨床應用基本原則》指出，多種中成藥聯合應用，應遵循藥效互補以及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用[6]。金蓮清熱泡騰片與比拜克膠囊的功能主治均為清熱解毒;與肺力咳合劑的功能主治均為清熱解毒，鎮（止）咳祛痰;與小兒咳嗽糖漿的功能主治均為止咳祛痰;與喜炎平注射液的功能主治均為清熱解毒止咳，原則上不應聯合使用。

單唾液酸四己糖神經節苷脂注射液和腦苷肌肽注射液兩種藥物都以神經節苷脂為主要成分，其適應證均用于治療血管性或外傷性中樞神經損傷[7-8]，臨床將以上兩種藥物聯合使用屬于重復用藥，同時增加藥品不良反應的發生率以及患者的經濟負擔。

3.4 ?用藥禁忌

注射用前列地爾干乳劑的說明書規定嚴重心衰患者禁用。其加重嚴重心衰傾向的作用機制為：嚴重心衰患者的心肌細胞對前列地爾反應可能很差，前列地爾對心臟的正性作用可能不明顯，而其輕度擴張外周血管有引起低血壓的可能性，從而影響有效循環血量，所以禁用[9]。該次處方專項點評中發現有合并心功能Ⅲ～Ⅳ級患者使用前列地爾注射液的情況，屬于超禁忌證使用。奧拉西坦注射液的說明書規定嚴重腎功能損害者禁用，該次點評中發現有嚴重腎功能損害者（肌酐清除率<30 mL/min）使用奧拉西坦注射液，存在用藥禁忌。

3.5 ?配伍禁忌

喜炎平注射液的說明書中明確指出嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥。該品應該單獨使用，禁止與其他藥品在同一容器內混合使用，如的確需要聯合使用其他藥品時，應謹慎考慮與該品的間隔時間，建議先沖洗輸液管，以防藥物相互作用。該次處方點評中發現喜炎平注射液與其他藥物同瓶滴注的情況，屬于存在配伍禁忌。

3.6 ?療程不當

腦苷肌肽的用藥療程為2周，奧拉西坦的療程為2～3周。但是點評中發現有少數在患者無腦部功能障礙情況下仍超療程使用的情況。說明書中建議的用藥療程都是經過大量臨床試驗得到的最佳治療周期，藥物的毒性反應與用藥劑量和用藥療程有關。劑量過大或者療程過長，尤其是具有一定毒性或者在體內代謝緩慢的藥物，容易在體內蓄積中毒從而給患者帶來較大的安全隱患。過度使用不僅給患者增加經濟負擔，還可能對其身體產生損害，臨床藥師可適時干預[10]。

4 ?輔助用藥干預

為進一步加強該院輔助用藥臨床應用管理，規范臨床醫師用藥行為，有效控制醫療費用不合理增長，切實減輕群眾醫藥費用負擔，防止臨床輔助用藥過度使用，結合該院實際，對輔助用藥臨床使用進行干預，具體干預措施如下。

4.1 ?規范輔助用藥臨床使用行為

各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責任人，負責對本科室合理用藥進行管理，對科內日常用藥進行分析及督導檢查。臨床醫生開具輔助藥品時，必須在病歷中詳細記錄用藥指證，使用臨床應用療程超過7 d或聯用2種及以上輔助用藥，必須有科室上級醫師的查房同意使用意見，并經科室主任批準，在病歷中有詳細記錄。臨床醫生在應用輔助藥品時不得隨意擴大藥品說明書規定的適應證、用法用量及療程等，原則上不允許出現超說明書用藥情況。臨床醫生在應用輔助藥品時應充分考慮藥物成本與療效比，可用、可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，降低藥品費用，用最少、最經濟的藥物達到預期的治療目的。

4.2 ?落實輔助用藥專項點評與處罰制度

每月對該院輔助用藥使用金額排名前10位藥品的前3名醫師納入處方點評范圍，每名醫師隨機抽查30條醫囑/處方。對存在嚴重問題的臨床科室或醫師，應召集臨床科室第一責任人或醫師進行誡勉談話，視情況予以警告、限期整改、降級、暫停執業等處理，將處罰結果予以院內通報并作為科室和醫務人員績效考核和處方權授予的重要依據。

4.3 ?對輔助用藥限量采購并公示

按醫院相關文件規定，使用金額排名前10位的全部藥品中不得有輔助用藥，對于進入排名前10的輔助用藥品種，本月采購量或投放量比上月使用量減少20%，并在醫院辦公內網進行公示。

4.4 ?加大宣傳力度和全員培訓管理

加大對輔助用藥合理使用的宣傳力度，加強醫務人員職業道德教育，增強醫務人員合理用藥意識和能力。定期開展輔助用藥合理使用規范化培訓以及相關考核工作，提高醫務人員臨床合理用藥及管理水平。積極主動開展針對患者及其家屬的輔助用藥合理用藥知識宣傳工作，引導患者合理就醫用藥。

5 ?結論

如何加強合理用藥監管，減輕患者經濟負擔，是目前醫改關注的熱點問題。我國臨床用藥廣泛存在輔助用藥所占經濟成本過高的問題，過度用藥不僅易導致藥品不良反應發生率升高，而且會加重患者的經濟負擔，造成醫療資源的浪費。有效管控輔助用藥，對于規范用藥、降低患者醫療費用都將起到至關重要的作用。該次輔助用藥專項點評結果顯示，大多數不合理用藥情況為無適應證用藥。在可用可不用的情況下，基于用藥安全和藥物經濟學角度，建議臨床減少使用。該院通過規范輔助用藥臨床使用行為、落實輔助用藥專項點評與處罰制度、對輔助用藥限量采購并公示以及加大宣傳力度和全員培訓管理等一系列干預措施，對降低藥占比、提高用藥安全性、促進臨床合理用藥及控制藥品費用的不合理增長等具有積極意義。

[參考文獻]

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（收稿日期：2020-05-19）