案例引入式病理學各論教學改革

黃萱 李艷 陳瓊霞 陳瑩 鎮鴻燕

摘 要：傳統病理學各論教學中疾病的理論教學采取縱向的單一教學方式，由于知識內容不生動，不形象，使得學生上完理論課后，印象不深，容易遺忘。所以，本項研究嘗試在理論學習中引入案例，通過病理形態學觀察，學習相關的概念及發病機制，病變發展等。

關鍵詞：臨床病理;引入案例式;視頻

病理學是醫學教育中基礎醫學與臨床醫學之間的橋梁學科，以研究疾病病因、發病機制，尤其是形態學改變為其主要研究任務。該學科包含理論學習和實驗操作;理論部分包括總論及各論。病理學總論是研究各種疾病共同的基本病理學變化;各論則是研究各種不同疾病的特殊規律。早在十九世紀，Rokitansky親自解剖3萬例尸體，詳細描述了各種病變特點，豐富了病理學寶庫，為病理學各論的學習積累了大量病理學資料。在傳統的教學方式中，病理學各論的學習是縱向展開，例如心血管系統學習，理論講述包括動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓和風濕病等。每個疾病從概念、病因、發病機制、病理學特點及預后特點一一講解，學生被動接受平鋪直述的理論知識，不立體，不夠生動，講述后容易忘記。

本項研究中，嘗試在病理學各論學習里引入案例，通過對案例的病理形態學觀察，學習相關的概念及發病機制，病變發展等。

1課程準備

1.1 一般資料。研究對象為本校2017級針灸推拿班本科學生50人，其中男生28人，女生22人。該班學生已修完的課程有解剖學、組織學及生理學等。

1.2 方法。以病理學各論消化系統疾病-胃癌為例。選取病理診斷中心的一例胃癌病例。從取材開始，攝像并制作簡短視頻。在取材過程中，首先針對胃癌的大部切除手術標本，介紹大體描述要點，剪開胃壁，觀察腫塊生長部位、，個數，腫塊大小、顏色、質地，腫塊切面觀察瘤組織的浸潤深度，及腫瘤是否累及漿膜。讓同學們直觀理解腫瘤大體標本的肉眼描述方式。然后開始錄制胃癌的取材過程：腫塊部位取4塊組織;腫瘤和正常交界處取材2塊;距離腫塊1cm處取1塊組織，為癌旁組織;遠離腫塊的正常胃壁組織取一塊為正常組織。取材時，強調胃壁的全層取材，因為需要在顯微鏡下觀察腫瘤浸潤深度。另外，在賁門、胃大、小彎，及幽門周圍取材淋巴結至少16枚，告知學生因為要觀察淋巴結的轉移程度，確定胃癌的臨床病理分期。這樣胃癌取材才能全部完成，制作視頻與同學們分享，并講解相關內容。

向學生簡單介紹制片方法，及介紹觀察蘇木素-伊紅染色的病理切片的方法及觀察要點，包括觀察胃癌形態學特點，并總結光鏡下診斷要點。

視頻內容展示完成后，和同學們總結胃癌理論學習的重點內容，通過結合取材視頻，及相關內容，形象的引導學生學習胃癌的肉眼形態學分型，及光鏡學特點。另外組織學生討論胃癌的發病原因、機制，及預后;難點是討論病理臨床分型的要點（包括浸潤深度、淋巴結轉移程度）。

組織學生分組討論及課程知識總結是課程設計中比較重要的部分。圍繞課程學習要點，引導學生思考：1、了解病理學活檢組織技術在病理科日常工作中的地位。胃鏡活檢也屬于病理活檢的工作之一，先在胃病變部位做小組織的活檢取材，判定良惡性，之后臨床外科才會根據病理學結果做進一步的治療包括手術等，才會有后面學生們看到的胃大部病理學活檢過程。2、胃大部切除組織的大體觀察的重要性。大體觀察及使用醫學語言進行描述也是醫科學生學習病理學的基本功。腫塊的部位一般在胃小彎及胃竇及幽門處，病變性質可以是胃癌或胃潰瘍;若腫塊發生的部位在胃大體，那么惡性的可能性非常之大。腫塊的個數如果為多數，一般傾向良性，胃癌一般單發。腫塊的大小也是非常重要的預后評價指標，腫塊最大徑2cm一般是界限，小于2cm傾向于良性，大于2cm，則惡性的可能性大。腫塊顏色一般也會有一定的提示作用，灰白色傾向于癌。腫塊切面可見腫瘤細胞的侵犯范圍，可見灰白色的腫瘤組織具體侵及胃壁哪一層。3、胃癌腫塊取材的要點也需要引導學生討論和總結。腫塊取材，取材刀應該從黏膜面一直切到漿膜面，胃壁全層都應該包括進來，以便顯微鏡下觀察腫瘤細胞侵及到胃壁的哪一層。腫塊和正常的交匯處也應該取材，便于觀察腫塊周邊的胃粘膜的癌前病變，如慢性萎縮性胃炎等;遠處正常胃粘膜的取材，正常組織是科學研究工作中的對照組織，對科學研究工作的意義重大。這些工作看似細小，但卻為以后做更深入的胃癌研究做好準備。4、淋巴結的取材及意義。胃癌淋巴結轉移的個數，和胃癌的預后聯系密切，臨床醫生可能需要這個結果來做胃癌的臨床分期。取材需要16枚淋巴結，因為臨床的N分期需要評估。N0期是沒有淋巴結轉移，N1期是1-6枚淋巴結轉移，N2期是7-15枚淋巴結轉移，N3期15枚以上淋巴結轉移。所以在胃癌的淋巴結取材需要取16枚。5、取完材，交給病理技術部門的老師，最終制作成病理切片。制片過程也是需要同學們熟悉的包括石蠟包埋、切片機HE染色。6、整個病理學切片完成后，由病理醫生進行顯微鏡下觀察，總結診斷依據及病理診斷。學生們從這六個方面著手討論和總結，會有更好的收獲。

2結果

在病理學各論學習中引入案例式的學習模式極大的提高了學生的學習熱情，提高理論課學習效果。讓原本從頭講到尾的理論課由于視頻穿插授課而變得生動活躍。學生們普遍認為這樣學習更形象，更加容易掌握書本中較為深奧的理論知識。根據對學生進行問卷調查的結果顯示，學生普遍認可該教學模式，并且希望該模式能長期持續下去。

3 討論

病理學理論學習的傳統教學方式是介紹該疾病的概念，發病原因、機制、肉眼形態學特點、光鏡特點和預后等內容。這種縱向的單一教學方式，讓學生對疾病的認識停留在書本上，或者停留在靜止的病理圖片上。由于知識內容不生動，不形象，使得學生上完理論課后，印象不深，容易遺忘。因此需要采取一種新型的教學方式，把具體的案例引入課堂，通過制作視頻，及生動的講解，來認識具體的疾病。

本項研究中，教學方式采納把更接近臨床病理的案例引入課堂[1]，是因為病理學本就是基礎學科和臨床學科之間的橋梁課程，與外科、婦產科等手術科室聯系緊密。關于病理各論的學習，即各個系統的具體疾病的學習，完全可以與臨床病理的內容結合起來，讓同學們更生動的理解病理在臨床醫療中的地位;明白疾病的診療過程中，病理科室所處的作用。這種授課形式打破傳統，變得更生動、靈活，讓學生更易融入課堂，讓病理學課程的學習變得更有趣。

這種授課方式，受到同學們的普遍認可。學期末采取問卷調查的方式，反饋病理課學習的主觀效果。發現這種引入案例的方式使學生們更容易掌握理論知識，更易理解疾病的形態學特點，而且知識記憶更牢固，不易遺忘。這種變相的理論與實踐相結合，理論聯系實際的方式，很大程度上提高了“教”與“學”雙方的積極性，促進教學的順利發展，真正地完成理論學習的任務，取得良好的教育效果。作為教育工作者，該課程需要總結的經驗與教訓也較多，比如選擇合適的案例是需要花費一點功夫的。病理學教學只有在觀念、內容、方法和手段等方面不斷改革創新， 才能更好引導學生理論課的學習。

參考文獻

[1] 廖雯婷，鄧丹玲，丁彥青.病理學啟發式案例教學模式探討[J].基礎 醫學教育，2015，17（7）：578-580 .

作者簡介：黃萱，女，1979-，講師，醫學碩士，主要從事病理學本科教學及腫瘤病理學研究。

*通訊作者：鎮鴻燕，女，1955-，漢族，湖北武漢人，碩士，副教授，碩士生導師，研究腫瘤病理方向。