B超監測剖宮產術后再次妊娠者陰道分娩的安全性探討

鄭建平 劉春濤 郭東霞

[摘要] 目的 探討剖宮產術后再次妊娠者應用B超監測對陰道分娩的安全性影響。方法 方便選擇該院2017年8月—2019年8月收治的剖宮產術后再次妊娠陰道分娩者68例進行分組研究，納入對象簽署知情同意書，以電腦隨機數法分為兩組，每組34例。對照組按照常規陰道分娩，觀察組則予以B超監測下陰道分娩。比較兩組陰道分娩率、產程時間及分娩并發癥。結果 分娩方式比較，觀察組陰道分娩率82.35%（28/34）明顯高于對照組58.82%（20/34），差異有統計學意義（χ2=6.486，P<0.05），剖宮產率17.65%（6/34）明顯低于對照組41.18%（14/34），差異有統計學意義（P<0.05）;產程比較，兩組第一產程、第二產程、第三產程、總產程上比較差異有統計學意義（P>0.05）;分娩并發癥比較，兩組均有產后出血、新生兒窘迫、新生兒窒息發生，但總發生率上觀察組5.88%（2/34）明顯低于對照組29.41%（10/34），差異有統計學意義（χ2=5.686，P<0.05）。結論 B超監測應用在剖宮產術后再次妊娠者中可提高陰道分娩率，同時減少分娩并發癥發生，提高陰道分娩安全性，但不會影響產程時間。

[關鍵詞] 剖宮產;再次妊娠;陰道分娩;B超監測;安全性

[中圖分類號] R719? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）09（c）-0016-03

[Abstract] Objective To investigate the safety of vaginal delivery by using B-ultrasound monitoring in pregnant women after cesarean section. Methods 68 cases of vaginal delivery after cesarean section who were admitted to the hospital from August 2017 to August 2019 were selected for group study. The included subjects signed informed consent and were divided into two groups by computer random number method， each of 34 cases. The control group was given routine vaginal delivery， and the observation group was given vaginal delivery under ultrasound monitoring. The vaginal delivery rate， labor time and delivery complications were compared between the two groups. Results Comparing delivery methods， the vaginal delivery rate of the observation group was 82.35% （28/34） was significantly higher than that of the control group 58.82% （20/34）， the difference was statistically significant （χ2=6.486， P<0.05）， and the cesarean section rate was 17.65% （6/34） was significantly lower than the control group by 41.18% （14/34）， the difference was statistically significant （P<0.05）; the labor process comparison， the first labor， the second labor， the third labor， and the total labor in the two groups had no statistically significant difference（P>0.05）; Comparing delivery complications， both groups had postpartum hemorrhage， neonatal distress， and neonatal asphyxia， but the overall incidence was observed， 5.88%（2/34） was significantly lower than 29.41%（10/34） in the control group， the difference was statistically significant（χ2=5.686， P<0.05）. Conclusion The application of B-ultrasound monitoring in re-pregnancy after cesarean section can increase the vaginal delivery rate， reduce the occurrence of delivery complications， and improve the safety of vaginal delivery， but it will not affect the delivery time.

[Key words] Cesarean section; Second pregnancy; Vaginal delivery; B-ultrasound monitoring; Safety

隨著近幾年我國新計劃生育政策的開展，二胎家庭增多，使得先前剖宮產術產婦再次妊娠的幾率明顯升高，而降低剖宮產率依然是我國及全球產科重視的問題之一。剖宮產術后再次妊娠可選擇的分娩方式有陰道分娩與剖宮產，研究調查顯示[1]部分一次剖宮產孕婦再次妊娠希望選擇陰道分娩，然而在臨床實踐中，如何選擇分娩方式才能提高分娩安全性成為產科重難點。確保母嬰安全是產科選擇分娩方式的準則，但是這種醫學目標可能會造成無醫學指征剖宮產率升高，尤其是剖宮產術后再次妊娠患者[2]。上世紀80年代開始，我國逐漸嘗試剖宮產術后再次妊娠中實施陰道分娩，并認為這種處理方式在一次剖宮產（子宮下段）再次妊娠中切實可行，至今已有近40年歷史，使得這種技術得到了改善，得到了醫患認可。隨著臨床研究不斷增多，有報道[3]指出經B超監測下剖宮產術后再次妊娠陰道分娩者可縮短產程，提高安全性，但還需進一步驗證。為此，該院在2017年8月—2019年8月期間就收治的68例剖宮產術后再次妊娠陰道分娩者進行了分組研究，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院收治的剖宮產術后再次妊娠陰道分娩者68例進行分組研究，以電腦隨機數法分為兩組，每組34例。納入標準：確診滿足《婦產科疾病診斷標準》有關剖宮產術后再次妊娠陰道分娩相關標準[4];單胎、頭位，距上次剖宮產2～12年;該次妊娠7～10周;經B超檢查可見子宮下段前壁無連續缺損，肌層厚度不低于3 mm，且該次妊娠孕婦均定期入院檢查，有完整臨床資料，自愿配合研究且簽署知情同意書。排除標準：臨床資料不完整或不愿意配合研究;精神異常或意識障礙;合并心肝腎等病變;入組時明確只能選擇剖宮產者。此外，該研究經該院醫學倫理委員會批準。

對照組：年齡23～39歲，平均（30.42±3.54）歲;孕周36～41周，平均（38.45±1.31）周;產次1～3次，平均（1.82±0.54）次;體質量指數（BMI）21～32 kg/m2，平均（28.34±2.31）kg/m2。觀察組：年齡22～38歲，平均（30.56±3.52）歲;孕周36～41周，平均（38.52±1.36）周;產次1～3次，平均（1.86±0.43）次;BMI 21～32 kg/m2，平均（28.41±2.37）kg/m2。兩組患者在年齡、孕周、產次、BMI上對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

所有患者入院后完善相關檢查，掌握產婦的身體狀況，嚴格加強胎心監測，明確胎兒情況，均按照陰道分娩方案執行。對照組開展常規陰道分娩，分娩期間將注意事項、分娩的方法、分娩技巧及配合事項等告知產婦，盡量發揮產婦主觀能動性，確保胎兒順利分娩。觀察組則在分娩期間予以B超監測，分娩前予以B超檢查，了解子宮下段肌層情況，盡量維持膀胱充盈，獲取影像時，將影像放大至前2/3，使得子宮下段前壁充分暴露，完成子宮下段前壁縱切面與橫切面掃查，連續2次，取均值，盡量獲取準確的測量數據。檢查結束，制定合理的分娩策略，分娩期間應用B超動態嚴密監測縱切面與橫切面圖像，了解膀胱邊緣至胎兒先露距離，若該距離不低于3 mm且肌壁均勻一致，予以陰道試產，試產期間對母嬰生命體征、孕婦子宮下段有無壓痛、有無子宮破裂等現象進行詳細與準確觀察，盡量減少第二產程時間，結合B超監測結果，提高試產安全性。兩組患者若陰道分娩失敗，則轉為剖宮產，盡量保障有效的妊娠，減少母嬰不良事件發生。

1.3? 觀察指標

記錄兩組陰道分娩率、產程時間（第一產程、第二產程、第三產程、總產程）及分娩并發癥（產后出血、新生兒窘迫、新生兒窒息等）并比較。

1.4? 統計方法

應用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，其中計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 分娩方式

觀察組陰道分娩率明顯高于對照組，剖宮產率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3? 討論

剖宮產是常見的分娩方式之一，隨著麻醉學、輸液、輸血等知識進步，剖宮產逐漸成為某些產科合并癥、難產相對有效的手段，得到了醫患認可。剖宮產率在近幾年有所升高，成為全球各地產科醫生關注的重點課題之一，據WHO十年前調查顯示我國無醫學指征剖宮產率高達11%，如今該百分比降低較少[5]。有研究[6]指出，近幾年剖宮產術后再次妊娠孕婦不斷增多，對于既往剖宮產史再次妊娠成為產科醫師首選再次剖宮產的主要原因，這也是進一步導致剖宮產率升高的一個因素。總的來說，剖宮產術后再次妊娠的分娩方式成為產科關注的熱點課題，并且提出既往剖宮產史不再是再次剖宮產選擇的指征。國外多中心研究顯示剖宮產術后再次陰道分娩是安全可行的，可明顯減少新生兒并發癥，同時對產婦產后恢復也有促進作用，受到了臨床的關注。不過，在臨床實踐中一些產婦及其家屬要求先實施陰道分娩試產，如何準確掌握陰道分娩指征，才能促進分娩，一直是產科的重難點[7]。隨著B超監測技術越來越成熟，已有學者提出B超監測可應用在剖宮產術后再次妊娠陰道分娩中，在該院還有待進一步分析，才能驗證其臨床價值。

該次就B超監測應用在剖宮產術后再次妊娠陰道分娩中的價值進行了探討，將68例患者分為常規陰道分娩與B超監測下陰道分娩，結果顯示B超監測下陰道分娩率明顯更高，為82.35%，而剖宮產率明顯更低，為58.82%，同時分娩并發癥（產后出血、新生兒窘迫、新生兒窒息）總發生率更低（5.88% vs 29.41%），（P<0.05），但兩組在第一產程、第二產程、第三產程、總產程上對比差異無統計學意義（P>0.05）。該研究結果與劉榮慧等學者[8]研究結果相似，觀察組B超監測，對照組常規分娩，觀察組陰道分娩率80.00%，明顯高于對照組62.22%（P<0.05），觀察組并發癥率為4.44%，明顯低于對照組22.22%（P<0.05），但兩組產程時間對比差異無統計學意義（P>0.05），可以看出B超監測應用在剖宮產術后再次妊娠陰道分娩中切實可行，安全性高。B超監測下可提高陰道分娩成功率，減少剖宮產或產鉗助產，同時B超監測可作為剖宮產術后再次妊娠陰道分娩常用監護手段，可隨時掌握術后切口愈合情況，并且了解遠期子宮切口愈合與子宮破裂等情況，從而提高了陰道試產的安全性[9]。B超監測下，可了解分娩過程，但不會影響產程，但是可作為有效的監測手段，對符合陰道分娩指征的產婦進行試產，對有條件或希望陰道分娩的剖宮產術后再次妊娠患者而言，陰道試產成功可避免再次手術所致創傷，從而減少產后出血，緩解產后疼痛，改善妊娠結局[10-11]。此外，B超監測下進行陰道分娩，還可改善母嬰結局，減少并發癥，使得整個分娩過程更安全可靠，因為監測期間有異常情況者，可采取有效的措施干預，協助產婦順利完成分娩[12]。不過，為了盡量提高分娩效果，要求產前積極做好健康教育，嚴密觀察母嬰生命體征，及時消除產婦消極情緒，B超監護下陰道分娩試產失敗，及時剖宮產，避免最佳分娩時機喪失。

綜上所述，B超監測應用在剖宮產術后再次妊娠者中可提高陰道分娩率，同時減少分娩并發癥發生，提高陰道分娩安全性，但不會影響產程時間。

[參考文獻]

[1]? 顧麗.剖宮產術后再妊娠孕婦行B超檢測的臨床診斷價值分析[J].母嬰世界，2019，21（15）：45.

[2]? Shirin Torabi，Mahdi Sheikh，Farzaneh Fattahi Masrour， et al.Uterine artery Doppler ultrasound in second pregnancy with previous elective cesarean section[J].The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine，2019，32（13）：2221-2227.

[3]? 楊密秀，李萍.B超檢測妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度 對再次剖宮產的意義[J].影像研究與醫學應用，2017，1（15）：174-175.

[4]? 黃亞珍.B超下無痛人工流產術在剖宮產術后再次妊娠中的應用效果[J].中國實用醫刊，2017，44（21）：68-71.

[5]? 李夢娜.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的臨床分析[D].太原：山西醫科大學，2017.

[6]? 姚吉，劉淑巖，王長智.剖宮產術后子宮下段切口瘢痕變化的監測在再次妊娠陰道分娩中的應用價值[J].汕頭大學醫學院學報，2017，30（4）：218-220.

[7]? 于海芹.淺談用B超檢查對瘢痕子宮再次妊娠孕婦進行子宮下段厚度檢測的準確性[J].當代醫藥論叢，2015，13（23）：44-45.

[8]? 劉榮慧，嚴倩，王麗娟， 等.B超監測在剖宮產術后再次妊娠者陰道分娩中的應用及對產程的影響[J].中國婦幼保健，2018，33（10）：2366-2368.

[9]? 張居杰.腹部聯合陰道B超診斷妊娠晚期孕婦子宮下段瘢痕的臨床價值[J].中國婦幼保健，2017，32（24）：6324-6326.

[10]? Nothling JO，De Cramer KGM，Joubert K E.Hematocrit changes in healthy periparturient bitches that underwent elective cesarean section[J].Theriogenology，2016，86（5）：1333-1340.

[11]? 岳馨，方彥鵬，高崇于.B超檢測妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對陰道試產的意義分析[J].健康必讀，2018，18（3）：126-127.

[12]? 張少貴.剖宮產后再次妊娠子宮下段的超聲特征分析[J].中國社區醫師，2018，34（28）：76，78.

（收稿日期：2020-06-28）