大數據時代電子病歷檔案管理與利用研究

摘 要：近年來，隨著“互聯網+醫療”的不斷推進以及大數據、云存儲、云計算等技術的普及和應用，電子病歷檔案管理與利用迎來了新的發展機遇，本文以云南省中醫醫院為例，對電子病歷檔案管理的現狀進行分析，查找出電子病歷檔案管理及利用過程中存在的不足，并從加強法律法規引導、電子病歷檔案質量管理、信息安全防護、醫療大數據共享等方面提出相應的解決對策及發展思路。

關鍵詞：大數據;電子病歷檔案

DOI：10.12249/j.issn.1005-4669.2020.27.104

病歷檔案是患者在就診、檢查、診斷、治療、護理、入院、出院過程中形成的數據、文字及醫學影像原始記錄，客觀、完整并且連續的反映了患者的治療過程、病情變化、治療效果等信息。與手寫的紙質病歷檔案不同，電子病歷檔案是數字化的患者醫學診療記錄，采用電子設備對病歷檔案進行存儲、傳輸、管理及利用。在大數據、云存儲、云計算等技術快速發展的時代背景下，如何管理并利用好電子病歷檔案，為臨床診療、疾病預防、醫學研究等提供有效的數據信息，成為電子病歷檔案管理的重要研究方向。

1 電子病歷檔案管理與利用的意義

1.1 有助于規范病歷檔案管理

病歷檔案是臨床診療過程的客觀記錄，反映了患者病情發展的全過程，不僅能為醫學研究提供基礎信息數據，在發生醫療糾紛時病歷檔案還是解決糾紛的重要證據，因此，完整的病歷記錄和規范的病歷管理一直是各家醫院的重點工作。從病歷檔案的管理和利用角度來看，病歷檔案數量繁多、內容重要、保存期限長，運用電子病歷系統便于對病歷檔案進行存儲、歸檔、借閱和打印，進一步提高了病歷檔案的管理質量和開發利用率。

1.2 適應大數據時代醫療信息管理需要

近年來，隨著大數據應用深度和廣度的不斷延伸，對電子病歷檔案管理也提出了新的要求。大數據具有數據量大、類型豐富的特點，醫療數據呈現出信息增速快、種類繁多、利用價值高的特征，兩者之間具有高度吻合性，建立以大數據技術理念和運算方法為基礎的電子病歷管理系統，創新電子病歷檔案管理模式，提高電子病歷檔案的開發利用率，是適應大數據時代醫療信息管理的需要，已經成為必然的發展趨勢。

1.3 為臨床決策及個人健康管理提供有效支持

在大數據技術背景下，通過數據共享建立起醫療信息數據庫，醫生可通過關鍵字、信息點在數據庫內進行檢索、分析，搜集疾病的關聯要素，提高臨床診斷的準確率，最大程度避免因醫生自身主觀因素導致的診療不準確問題。并且，通過大數據的運算方式，醫生可以分析同類疾病、不同癥狀患者之間的區別，從而為醫生確定最佳臨床治療方案提供參考，進而尋求個性化的治療方式。

就患者個人而言，在醫院APP、公眾號與醫療大數據相連接的背景下，患者獲取個人就診信息更加容易便捷，大大提高了診療過程的透明度，彌補了過去醫患群體信息不對稱的缺陷。并且，電子病歷檔案的運用使得建立個人終生健康檔案和實現全生命周期數據追蹤成為可能，在個人授權的前提下，通過信息錄取和資源共享，集成個人在就診、體檢過程中形成的各類信息，為個人提供健康管理、疾病預防的科學參考依據。

2 云南省中醫醫院電子病歷檔案管理現狀及取得成效

云南省中醫醫院從2008年起使用電子病歷系統，目前分為門診病歷系統和住院病歷系統，具有臨床醫療、臨床護理、病歷瀏覽維護、質控管理、病案管理、醫務管理、病歷查詢等功能，電子病歷檔案的主要內容包括病案首頁、首次病程、病程記錄、出院小結、住院記錄、手術記錄等內容。

2.1 醫護人員快速錄入查詢患者診療信息

云南省中醫醫院的電子病歷系統能夠直接與HIS、LIS、PACS等系統進行連接，將現有系統里的數據集成在一起，醫生可以直接在電子病歷系統里查看患者在醫院就診的相關基本信息，如個人基本情況、藥品使用情況、醫囑信息、檢驗檢查報告等資料，醫生還可以直接提取患者的既往病歷資料，便于對疾病發展過程進行分析研判，護士也可以在電子病歷系統快速錄入護理程序、護理文書、體溫血壓心率等數據，大大減輕了醫護人員書寫病歷的工作量，可以騰出更多的時間用于提升醫療護理服務水平。

2.2 嚴格進行病歷質量控制

病歷質量控制是醫院規范診療行為的重要手段，而病歷檔案則是病歷質量控制的重要工具，云南省中醫醫院建立了醫師自評、科室質控、院級質控、病案專家質控等多級質控體系，首先由醫生、科室進行自評，接著由質控辦進行質量考評，并且不定期抽調院內專家進行病歷質控檢查，并將考評信息反饋給相應科室，責任醫師對病歷出現問題進行補充修改，最后再由質控辦對病歷進行質控追蹤，對不合格的病歷繼續打回重改，實現電子病歷檔案質控的全程閉環管理，不斷提高病歷質量。

2.3 規范開展電子病歷檔案管理及利用

電子病歷檔案作為醫院最為重要的診療信息記錄，必須在時限內及時整理歸檔。按照云南省中醫醫院規定，電子病歷檔案在患者出院3天內，由病案科管理人員完成對出院患者病歷的簽收、評分、編目、歸檔整理等工作，電子病歷檔案管理較為規范。電子病歷系統還具備數據統計功能，可以對全院的患者信息、病種情況等內容進行統計形成醫務報表，方便醫務部管理人員對全院的醫療質量進行分析研判，對臨床路徑進行管理，從而為醫院科學決策提供數據支持。

3 云南省中醫醫院電子病歷檔案管理存在的問題

3.1 病歷檔案仍未完全實現電子化管理

根據《醫療機構病歷管理規定》要求，門診病歷的保存時間不少于15年，住院病歷保存時間不少于30年，《管理規定》雖然指出了電子病歷與紙質病歷具有同等效力，但并未明確存檔的病歷是否必須同時包含紙質病歷和電子病歷，所以目前大多數醫院都將紙質病歷和電子病歷檔案同時存檔，對于一些超過檔案保管期、沒有保管價值的病歷也不敢輕易銷毀。云南省中醫醫院病案科主要負責病歷檔案的歸檔工作，不僅需要將紙質病歷整理歸檔，還需翻拍紙質病歷資料上傳電子病歷系統存檔。隨著病歷數量的不斷增加，一方面，由于醫院業務用房緊缺，紙質病歷的存檔場地嚴重不足，另一方面，病案管理人員工作量激增，在人手緊缺的情況下難以按時完成病歷歸檔工作。

3.2 電子病歷檔案管理存在數據安全隱患

隨著“互聯網+醫療”的不斷推進，電子診療信息每天都在成倍增加，且病歷信息涉及患者個人隱私，一旦發生泄露將對患者及醫院造成不可挽回的損失，所以加強信息數據的安全管理已經刻不容緩。在數據安全管理工作上，云南省中醫醫院目前還存在一些的漏洞，例如醫護人員、實習醫生共用一個電子病歷系統的帳號密碼，很有可能因為實習醫生對系統不熟悉、操作不當、保密意識不強等原因而導致信息泄露，存在一定的安全隱患。

3.3 電子病歷檔案數據尚未實現有效共享

云南省中醫醫院的信息系統較多，各個信息系統的廠家也不同，各個信息系統之間或多或少存在不兼容的問題，難以全面實現信息共享。由于信息系統建設規劃及招標等問題，云南省中醫醫院分院區的住院病歷系統與本部是同一套系統，可以實現數據共享，但兩院區的門診病歷系統卻是不同的信息系統，無法實現共享。從與其他醫院的數據共享情況來看，由于信息系統不同，并且出于數據安全的考慮，目前各家醫院之間的數據尚未連通，“信息孤島”仍然存在，醫療信息數據互聯互通、共享利用率不足。

3.4 電子病歷檔案數據開發利用率較低

目前，云南省中醫醫院的電子病歷檔案數據主要供醫院內部的醫護人員科研使用，無法供其他醫院使用，云南省中醫醫院的醫護人員自然也無法使用其他醫院的醫療數據來做科研，電子病歷檔案數據的使用范圍嚴重受限。此外，醫護人員往往在自己的專業領域來開展研究，研究領域也比較局限，電子病歷檔案數據的開發利用率仍然較低。

4 電子病歷檔案管理與利用的對策建議

4.1 突出政策引導與法律規范的保障性作用

目前我國關于電子病歷檔案方面的法律法規較少，現有法律法規僅僅對電子病歷管理做了一些總綱式的規定，配套性、具體可操作的規定仍然較少。要想充分開發利用電子病歷大數據，實現數據有效共享，必須做好頂層設計，突出政策引導與法律規范的保障性作用。首先，要有針對性地出臺電子病歷檔案數據共享的相關政策，引導電子病歷檔案數據逐步打破“信息孤島”，逐步實現區域共享、跨區域共享。其次，將大數據信息安全列為一項重要內容納入法律體系建設規劃，及時出臺配套的法律法規，通過法律法規的規制和指引作用，保障電子病歷數據信息安全，使得電子病歷檔案管理和開發利用工作真正做到有法可依、有據可循。

4.2 加強電子病歷檔案的質量管理

對電子病歷檔案進行有效管理是提高病歷質量的必要手段。雖然國家出臺了相關法規對病歷書寫進行了規范，但部分醫護人員為了節約時間對病歷進行復制粘貼，經常出現病案首頁填寫錯誤、病癥醫囑前后表述不一致的情況，并且很多醫生都按照自己的習慣書寫病歷，病歷書寫不規范不統一，對后期的數據處理帶來很多困難，不同來源、格式不一的病歷數據只是一堆雜亂無章的大數據，很難有效整合利用起來，所以病歷的質量控制顯得尤為重要。首先，醫院必須進一步完善電子病歷檔案的有關管理制度，定期組織醫護人員對病案管理法規制度進行學習，強化醫護人員的病歷規范管理意識。其次，定期組織進行病歷業務學習，對病歷書寫中容易出錯的問題進行歸納，有針對性的組織開展專項培訓，提高病歷書寫的標準化能力，不斷提升電子病歷檔案質量。再次，完善電子病歷檔案質量監督管理體系，加強對病歷的前端、中端以及末端質量控制，組建由業務副院長、科主任、醫師和病案管理人員等組成的病案管理質控委員會，分工負責病歷質量監督管理工作，充分利用電子病歷系統對病歷進行質量控制，抓好醫師自評、科室自評、醫院終評（專家抽評）三級質控網絡，嚴格兌現獎懲。

4.3 建立完善的電子病歷信息安全和防護體系

電子病歷檔案包含患者的個人情況、身體狀況等重要信息，信息安全同樣是電子病歷檔案管理的工作重點。首先，應當健全責任機制，構建由信息中心、病案統計科、質控辦各部門聯動的保密責任機制，簽訂保密責任書，讓每名工作人員明確知曉保密的相關責任和要求，獨立設置保密監督檢查領導小組，定期對各科室落實保密工作的情況進行檢查。其次，利用信息技術手段，完善崗位權限管理機制，通過設置秘鑰、登錄口令、數字證書等方式，結合不同崗位的工作需要，設置崗位輸入、修改、查詢病歷檔案的權限，完善信息管理系統安全配置，實現數據過程可追溯，病歷檔案全過程跟蹤，形成相互監督的閉環管理。再次，在數據傳輸過程中，要采用安全保障技術，對電子病歷數據進行加密和數據備案，避免在數據共享中遭受黑客攻擊。

4.4 分步驟逐步實現醫療大數據共享

要想將電子病歷數據有效利用起來，必須逐步實現醫療大數據共享。首先，結合云南省中醫醫院情況來看，可以依托云南省中醫醫療集團實現集團內數據共享，2003年，云南省中醫醫院作為集團總醫院，與省內各有志發展中醫藥服務的醫藥機構成立了云南省中醫醫療集團，集團現有成員單位127家，長期以來，集團內成員單位以項目合作、資源共享等多種形式開展合作，取得較好的社會效益。云南省中醫醫院可以充分整合利用集團成員單位資源，首先在集團內開展醫療數據共享。同時，依托大數據、云計算、人工智能等技術，對中醫集團成員單位的電子病歷檔案進行信息整合，對各項電子病歷檔案數據進行多維度多層次采集，組建中醫醫療信息專題數據庫，能夠在中醫診斷及診療方案制定等方面給予實際指導，推動實現中醫現代化。第二，依托云南省區域診療中心實現數據共享。國家啟動區域醫療中心建設后，云南省積極對接國內優勢醫療資源，布局建設呼吸、心血管病2個國家區域醫療中心及滇東北、曲靖、滇南、滇西4個省級區域醫療中心，在下一步的區域診療中心建設工作中，建議由云南省衛健委牽頭搭建區域內數據共享平臺，逐步實現云南省醫療數據共享。第三，搭建全國醫療信息共享平臺。在各省的區域信息共享中心搭建完成后，由國家衛健委牽頭，繼續搭建全國性的醫療數據庫與信息處理共享平臺，充分開發挖掘醫療大數據的利用價值。同時，搭建全國醫療信息共享平臺不僅僅是簡單整合全國的電子病歷檔案信息，還應該創新工作思路，充分整合HIS、LIS、PACS系統、居民健康檔案管理系統、疾控中心衛生防疫系統等數據庫，并借助信息技術手段，構建一個囊括醫學研究、藥物研發、個人健康檔案、文獻數據庫等內容的海量醫學數據庫，不斷提高醫療數據的存儲量和開發利用率。

4.5 不斷改善患者醫療服務體驗

不管是提高電子病歷檔案的管理質量，還是提升醫療數據的開發使用率，最終目的都是不斷改善患者的醫療服務體驗。首先，建立居民終生健康檔案，對居民進行全生命周期健康管理。目前，我國患者的就診信息、病歷檔案分布在各家醫院，不利于對居民進行全周期健康管理，可以對紐約州的醫療數據管理進行學習借鑒，紐約州建立了涵蓋州內所有醫療數據的衛生信息網，醫生可以不受時間和空間的限制，即時獲得診療記錄、檢驗檢查結果等，快速查看患者的既往病史、用藥記錄等相關信息，一般情況下患者也不用再做重復的檢查，不僅節省了患者的就診時間，還減少了患者的就醫支出，提高了就診效率和質量。在學習借鑒國外經驗的基礎上，我國逐步建立醫療數據共享中心，通過共享中心，可以全方位收集居民的各項健康數據，建立居民個人終身健康檔案，便于群眾進行自我健康管理。其次，在醫療技術不斷成熟、人工智能技術不斷發展的背景下，鼓勵將人工智能技術與醫療大數據相結合，發揮人工智能技術在分診導診、信息采集、影像診斷方面的作用，充分發揮其診療支持作用，提高醫務人員工作效率，有效提升醫療服務質量。同時，通過“人工智能+醫療”，運用人工智能技術為患者進行診治，確定最佳診療方案，向患者提供更智能、更便捷、更人性化的“一對一”診療服務。

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作者簡介

施婭妮，女，云南省中醫醫院，助理館員，研究方向：醫院管理和檔案管理。