追蹤方法學在病案管理工作質量持續改進中的應用

冷冬梅

[摘要] 目的 探析追蹤方法學在病案管理工作質量持續改進中的應用效果。方法 選取該院2017年1—8月收集的1 000份病案作為研究對象，均分為兩組，對照組和研究組，每組500份，對照組采取傳統的病案管理方法，研究組于2017年8月組建病案管理小組，運用追蹤方法學對管理各個環節進行追蹤研究，首先在系統上查找流程中的不足和缺陷，經過小組討論，對系統流程進行全面評估和分析，對于出現的不足之處進行整改和優化，做到完善體系，提高工作質量的效果。結果 與對照組相比，研究組出院病案3 d內的回收率（98.0%）、ICD編碼準確率（97.2%）均有顯著提高，病案首頁缺陷率（3.0%）明顯下降，組間差異有統計學意義（P<0.05）。結論 應用追蹤方法學能夠有效規避病案管理工作中各環節的缺陷，在持續改進病案管理工作質量中發揮重要作用。

[關鍵詞] 追蹤方法學;病案管理;工作質量;應用

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）08（a）-0007-03

[Abstract] Objective To analyze the application effect of tracking methodology in the continuous improvement of the quality of medical record management. Methods 1 000 medical records collected in the hospital from January to August 2017 were selected as the research objects， and they were divided into two groups， a control group and a study group， each with 500 cases. The control group adopted traditional medical record management methods， and the study group adopted medical record management team was established in August 2017 to use tracking methodology to track and study all aspects of management. First， find the deficiencies and defects in the process on the system. After group discussion， the system process was comprehensively evaluated and analyzed. The deficiencies should be rectified and optimized to improve the system and improve the quality of work. Results Compared with the control group， the recovery rate （98.0%） and ICD coding accuracy （97.2%） of medical records within 3 d of discharge in the study group were significantly improved， and the defect rate of the first page of medical records （3.0%） was significantly reduced， and the difference between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of tracking methodology can effectively avoid the defects in all aspects of medical record management and play an important role in continuously improving the quality of medical record management.

[Key words] Tracking methodology; Medical record management; Work quality; Application

追蹤方法學（Tracer Methodology， TM）是美國國際聯合委員會在進行醫院管理工作評審過程中常使用的評審評價方法[1]。自2011年1月生效的（第4版）JCI標準將追蹤方法學應用比例提升到70%，追蹤方法學成為JCI醫院評審中主要的評審方法，為我國新一輪醫院評審工作提供了重要的參考價值[2]。對追蹤的病案資料數據進行整理和分析，及時檢查管理過程中存在的問題并尋求解決辦法，將追蹤方法學應用到病案管理工作中有望改進工作質量。該次研究選取該院2017年1—8月收集的1 000份病案作為研究對象，對照組采取傳統的病案管理方法，研究組于2017年8月組建病案管理小組，運用追蹤方法學對管理各個環節進行追蹤研究，探析追蹤方法學在病案管理工作質量持續改進中的應用效果。現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取該院收集的1 000份病案作為研究對象，均分為兩組，對照組和研究組，每組500份。兩組病案管理資料內容、科室配置人員以及工作質量差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

對照組采取傳統的病案管理方法，研究組于2017年8月組建病案管理小組，運用追蹤方法學對管理各個環節進行追蹤研究，主要針對病案首頁缺陷數、ICD編碼正確率問題進行改進，追蹤管理負責人，對管理工作的各個環節進行落實，發現不足之處及時改進，明確存在問題的原因，是負責人的問題還是管理系統的問題，及時作出選擇和判斷并給予解決方案;對患者及其家屬進行隨訪，了解其對于該次管理工作的了解程度以及滿意度，對于患者及其家屬疑惑的地方給予及時解答，爭取不斷提高其滿意度。追蹤方法學管理具體實施方法如下：①組建工作小組。小組中由具有高級職稱，經驗豐富的病案管理者擔任組長，小組成員統一接受追蹤方法學的培訓，充分了解其概念、原理及實施步驟，對每位成員做出明確的分工，組長應當對小組成員的學習掌握程度以及執行情況做出評估和考核。②現狀調查。派出小組中有過調查經驗的人員對醫院病案管理工作中各環節進行分析和剖析，根據《三級綜合醫院評審實施細則》對于各環節中存在的缺陷進行優化處理和改進，優化工作流程。③通過宣教和培訓，增強各組員的質量控制意識，使每位組員明確自己的工作職責，嚴謹對待每一環節的細節，許多醫護人員對病歷的書寫及編碼比較隨意，沒有嚴謹的態度，導致出現許多錯誤，給后續工作帶來許多不必要的麻煩，所以該次研究中對組員進行嚴格的培訓和管理監督，綜合評估制定的計劃的實施可行度，運用追蹤方法學對病案進行管理。④加強醫院各科室的溝通和交流，使不同科室協作工作，互相鼓勵和監督，對于各環節存在的潛在漏洞進行排查，注重自身的管理問題，改變以往一成不變的管理模式，做到對管理質量工作的持續性改進。⑤做好反饋工作。定期對管理工作結果進行考核和評判，制定相應的獎懲制度，嚴格把關質量管理工作。

1.3? 觀察指標

對比并分析兩組病案中出院病案3 d內的回收率、ICD編碼準確率及病案首頁缺陷率情況3項病案管理工作指標。

1.4? 統計方法

所得數據利用SPSS 20.0統計學軟件中對進行分析。計數資料用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

運用追蹤方法學后，研究組出院病案3 d內的回收率（98.0%）、ICD編碼準確率（97.2%）均顯著高于對照組的73.8%、77.8%，病案首頁缺陷率（3.0%）顯著低于對照組（19.2%）。兩組相比，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3? 討論

病案管理主要有狹義和廣義二者之分，狹義的病案管理是指對疾病案例進行物理性質的管理，即對回收的病案資料進行整理、裝訂、編號、歸檔等工作流程。廣義的病案管理則是指需要進行衛生信息管理，廣義的病案管理不僅是對病案物理性質的機械性管理，而且還需要對病案記錄的相關內容進行深加工，提煉出一定的相關信息，對病案資料的質量進行監控和挖掘，向其他科室或本科室的使用人員提供信息服務等[3-4]。現階段，病案管理中普遍存在的問題包括缺乏對病案管理的認識、缺乏完善的病案管理制度以及缺乏高素養的病案管理人員。我國病案管理起步較晚，通過調查發現我國相當一部分的醫務人員缺乏對病案管理的了解，意識薄弱，受傳統觀念的影響，大多數醫護人員認為對病案進行管理價值不大，忽視其有效性。據統計，我國目前有80%的醫院病案管理集中在檔案室和病案室，有20%的醫院將病案管理工作分派到臨床科室，該情況會導致醫院病案管理資料不統一，無法形成一整套管理體系，在實際工作中無法做到標準統一化，在管理方法和技巧等方面均存在欠缺，一直沒有進行規范化監控和管理，長此以往，會造成病案管理工作出現各種漏洞和問題，該問題也將嚴重影響后續的工作，降低了后續的工作質量，影響管理工作的正常有序化運行[5-6]。

追蹤方法學是持續質量改進的必備方法，在病案管理中應用追蹤學方法能夠有效改善工作質量，提高管理效果。追蹤方法學在質量持續改進的過程中發揮著重要作用，許多醫院對于病案管理中的質量控制存在著較為嚴重的問題，由于不能合理有效地管理病案，導致后續產生不必要的麻煩，而一些醫院采取追蹤方法學的方法來管理病案，研究資料顯示能夠取得較為滿意的結果，一方面追蹤方法學利用自身的優點，通過對病案進行追蹤，起到層層突破，追本溯源的作用，許多管理人員通過合理地使用該方法，不僅節約了時間，而且為持續質量改進打下了堅實的基礎。該次研究選取該院收集的1 000份病案作為研究對象，平均分為兩組，對照組和研究組，每組500例，對照組采取傳統的病案管理方法，研究組于2017年8月組建病案管理小組，運用追蹤方法學對管理各個環節進行追蹤研究，首先在系統上查找流程中的不足和缺陷，經過小組討論，對系統流程進行全面評估和分析，對于出現的不足之處進行整改和優化，做到完善體系，提高工作質量的效果，最后在管理工作過程中及時做好反饋和溝通工作，對于管理過程中存在的不足或者值得借鑒的地方應當做好記錄，以便吸取經驗教訓，為下次工作的順利進行奠定基礎。該次的研究結果顯示，與對照組相比，研究組出院病案3 d內的回收率（98.0%）、ICD編碼準確率（97.2%）均有顯著提高，病案首頁缺陷率（3.0%）明顯下降（P<0.05）。該次研究結果與譚藝靈等人[7]在追蹤方法學在病案管理工作質量持續改進中的應用一文中的研究結果相似。從以上3項病案管理工作指標的變化可以看出，將追蹤方法學應用到病案管理工作中，出院病案3 d回收率、ICD編碼準確率以及病案首頁缺陷數均得到了較大的改善，其中出院病案3 d回收率以及ICD編碼準確率均達到了三級綜合醫院病案管理工作要求，病案首頁缺陷數顯著減少，說明追蹤方法學在病案管理工作質量持續改進中發揮著重要作用，是一種不可或缺的管理手段，值得在病案管理中應用。該次研究結果與張建成等[8]在追蹤方法學配合PDCA循環管理對醫院病案管理質量的影響一文中的研究結果相似。

隨著信息化時代的發展，電子化模式將會取代傳統的模式越來越成為今后的發展趨勢。病案信息化管理也將逐漸發展并完善，在往后的病案管理工作中，可以考慮在運用追蹤方法學的同時，建立并完善數據庫資源共享平臺，對于數據庫的完善每位參與人員都可以針對性地提出建設性意見，供行業內人員互相參考借鑒，與此同時，加強醫療資源共享能夠為醫院的穩步運行打下基礎，為現代化醫療平臺的建設提供有效的參考依據[9-10]。

綜上所述，應用追蹤方法學，能夠有效規避病案管理工作中各環節的缺陷，可以提前發現問題并對存在的問題進行及時的改進和解決，同時減少返工所浪費的時間，節約人力物力資源，保證病案管理的準確性和有效性，為醫院相應科室的病案管理環節提供有效的幫助，從而不斷提高管理工作質量。追蹤方法學在持續改進病案管理工作質量中發揮著重要作用，該方法也值得各大醫院病案管理室去應用并大力推廣。

[參考文獻]

[1]? 張宗久.中國醫院評審實務[M].北京：人民軍醫出版社，2013：3.

[2]? 梁銘會，董四平.醫院評審追蹤方法學操作指南及其啟示[J].中國醫院，2012，16（3）：7-10.

[3]? 董志萍.追蹤方法學運用于病案管理工作質量持續改進中的意義分析[J].首都食品與醫藥，2018，25（3）：43-44.

[4]? 汪春春，李川，李家玲.質量控制在病案管理工作中的應用效果探討[J].基層醫學論壇，2018，22（12）：1696-1697.

[5]? 關春容.探討病案管理工作存在的問題與完善措施[J].辦公室業務，2018（7）：123.

[6]? 蘇仁娜.新形勢下病案管理工作存在的問題及對策[J].現代醫院，2017（10）：1476-1477，1481.

[7]? 譚藝靈，彭三玲，楊梅芳，等.追蹤方法學在病案管理工作質量持續改進中的應用[J].中國病案，2016，17（8）：14-16.

[8]? 張建成，左潤萍，錢虹，等.追蹤方法學配合PDCA循環管理對醫院病案管理質量的影響[J].內科，2017，12（1）：122-124，136.

[9]? 肖漣，李迪，孫揚，等.大數據時代的病案安全管理[J].中國病案，2020，21（4）：1-3.

[10]? 李巍，付凌雨.信息化病案管理在醫療建設中的問題及對策[J].中國病案，2020，21（4）：3-5，112.

（收稿日期：2020-05-09）