遲發(fā)性下肢深靜脈血栓形成傷殘評定一例

劉蕾蕾 劉 微

吉林常春司法鑒定中心，吉林 長春 130000

一、簡要案情

（一）病歷資料

吳某，女，55歲，患者因車禍致左小腿等全身多處疼痛1小時入院。首次入院時間為2018年9月27日至2018年10月19日。左小腿傷口皮緣對合可，無瘀黑、輕腫脹、稍發(fā)紅、滲出，左膝腫脹，局部瘀斑形成，局部壓痛，抽屜試驗陰性，研磨試驗陽性，浮髕試驗陰性，側方擠壓試驗陰性。左足背部可見散在多個挫擦傷口，傷口表淺，稍滲血。胸廓對稱，呼吸平順，雙肺呼吸音清，左肋部壓痛，叩擊痛，胸廓擠壓試驗陽性，余肢體未見明顯異常。入院后完善相關檢查，急診行左小腿清創(chuàng)縫合術、左膝關節(jié)穿刺抽液術，予消腫止痛、促進骨折生長及對癥治療為主。出院時患者一般情況好，左胸肋部疼痛減輕，維持肋骨固定帶外固定，左膝稍疼痛，維持支具外固定。出院診斷為左脛骨中段開放性撕脫性骨折，左第6肋骨骨折伴胸腔積液，左膝內外側半月板Ⅲ度損傷，左小腿挫裂傷，全身多處軟組織挫擦傷，左膝關節(jié)積液。

第二次入院時間為2018年10月19日至2018年12月1日。入院檢查左肋部局部壓痛，可捫及骨擦感，胸廓擠壓試驗（+）。左膝部無腫脹，無皮溫升高和變紅，左膝關節(jié)外側間隙壓痛（+），左小腿可見縱向疤痕，已愈合。左小腿中段未聞及明顯異常活動或骨擦感，左下肢縱向叩擊痛（-），左下肢感覺、血運、肌力正常。于2018年10月25日行左膝關節(jié)鏡手術治療+清理+半月板修整術，于2018年10月29日行下腔靜脈濾器置入術，術后予抗凝治療、活血化瘀、行氣止痛等對癥支持治療。

第三次入院時間為2018年12月1日至2018年12月11日。入院查體左下肢明顯腫脹，右下肢無腫脹（髕骨上緣處周徑：左45cm，右40cm；髕骨下緣處周徑：左38cm，右35cm），皮溫稍升高，小腿及足背感覺減退，有少許觸痛。雙下肢深靜、動脈血管彩超：左下肢靜脈血栓形成，股淺靜脈近段不完全阻塞，中段完全阻塞，下段不完全阻塞，中下段旁側支形成。腘靜脈、脛前靜脈上段不完全阻塞。脛后靜脈、腓靜脈完全阻塞。余左下肢靜脈血流通暢。右下肢深、淺靜脈血流通暢。左側髂總、髂外靜脈血栓形成，完全阻塞。右側髂總、髂外靜脈血流通暢。入院后予抗凝、消炎、抗感染等對癥支持治療。出院時現(xiàn)患者下肢腫脹、疼痛較前減輕。

第四次入院時間為2018年12月28日至2019年1月1日。入院后完善相關檢查于2018年12月28日行下腔靜脈、左下肢靜脈造影術+左股靜脈置管溶栓術，術后予以抗凝溶栓治療，于2018年12月30日行下腔靜脈、左下肢靜脈造影術+下腔靜脈濾器去除術+左股靜脈溶栓導管拔除術+血管腔內球囊擴張成形術，術后維持抗凝、護胃、降脂、改善循環(huán)、壓力襪治療等對癥支持治療。出院時患者左下肢腫痛較前明顯好轉，無訴其他特殊不適。

（二）法醫(yī)學檢查

外傷后一年進行法醫(yī)學檢查，被鑒定人吳某緩慢跛行入室，神清語明，查體合作。左膝關節(jié)前側見 1.5cm×1.2cm、0.8cm×0.8cm 二處手術愈合瘢痕，左小腿中段前側見2.2cm×0.3cm手術愈合瘢痕。左膝關節(jié)活動受限，左下肢腫脹，髕骨上緣處周徑：左43cm，右40cm；髕骨下緣處周徑：左37cm，右35cm。余肢體肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）鑒定意見

被鑒定人吳某左下肢深靜脈血栓形成與本次事故存在直接因果關系，自身年齡因素輕微，外傷為主要作用。目前，遺留左下肢肢體腫脹、疼痛，跛行等臨床癥狀，影響下肢功能，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》第5.10.6 14條之規(guī)定，評為十級傷殘。

二、討論

（一）成因分析

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內異常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀。形成深靜脈血栓的主要機制為機體受創(chuàng)傷、手術應激引起血小板的反應性改變，血液呈現(xiàn)高凝態(tài)，加之患者術后較長一段時間的臥床，下肢靜脈血流緩慢，靜脈竇瓣內易形成渦流，激活內源性的凝血系統(tǒng)，并促使血小板從軸流移向邊流，促使血栓形成。

形成深靜脈血栓的危險因素眾多，主要包括三大類［1］：①血管內壁損傷，如手術、擠壓綜合征、骨折、感染、血管性疾病等；②血液高凝態(tài)，如創(chuàng)傷應激、腫瘤、藥物作用、吸煙、分娩等；③血流緩慢，如久坐、久臥、中風、肥胖等。國內學者［2］結合法醫(yī)臨床學的特點，將深靜脈血栓形成分為自身因素、創(chuàng)傷因素和醫(yī)源性因素。其中，自身因素包括年齡、血栓相關遺傳病史、肥胖、妊娠、自身疾病等，創(chuàng)傷因素包括顱腦損傷、脊柱損傷、血管破裂、四肢骨折等，醫(yī)源性因素包括關節(jié)置換、骨折手術、石膏固定、關節(jié)鏡、臥床、中心靜脈導管、抗凝藥治療等。

結合本案例，傷者本次交通事故受傷診斷為脛骨中段開放性撕脫性骨折，左第6肋骨骨折伴胸腔積液，左膝內外側半月板Ⅲ度損傷，左小腿挫裂傷，全身多處軟組織挫擦傷，左膝關節(jié)積液，傷后行左膝關節(jié)鏡手術治療和下腔靜脈濾器置入術，術后并發(fā)了深靜脈血栓形成。傷者下肢骨折，具有血管內壁損傷的病理基礎，傷后行關節(jié)鏡和靜脈導管，亦可以加重血管損傷的程度。加之傷后應激性血液高凝和傷后臥床休息，均為引起下肢深靜脈血栓形成的風險因素。除此之外，患者年齡偏大，也是形成下肢深靜脈血栓的一個危險因素。

（二）因果關系分析

根據(jù)上述成因分析，胸腹部的損傷，下肢骨折，關節(jié)鏡，靜脈導管均是引起深靜脈血栓的高危因素，具有引起深靜脈血栓形成的病理基礎，且臨床因素屬于治療需要。

除了外傷因素和治療因素外，對于深靜脈血栓形成的危險因素中還需要考慮自身因素的影響。本案中，傷者入院無高血壓、糖尿病及血液和血管相關遺傳性疾病的病史記錄，傷者年齡為55歲，屬于中低風險，且無肥胖、大手術史等記錄，因此，僅年齡因素在深靜脈血栓形成中具有一定的作用。根據(jù)于會永等人的評分量表評價機制，年齡因素在總的風險因素中占比較少，作用輕微。因此，交通事故暴力作用是形成深靜脈栓塞的主要原因。

（三）傷殘評定

深靜脈血栓形成的時間跨度較大，從傷后到21年不等，通常2年內發(fā)病。因此，傷殘評定時首先要考慮外傷和深靜脈血栓形成之間的因果關系，再者，需要結合臨床治療情況確定鑒定時機，通常為一年以上。該疾病的并發(fā)癥通常為靜脈瓣膜回流障礙，引起下肢腫脹、功能障礙，嚴重的會導致血管閉塞致下肢壞死。通常，評定深靜脈血栓的前提條件是要有超聲檢查，以明確栓塞的位置，再根據(jù)血管損傷遺留的相關臨床癥狀作為依據(jù)，評定傷殘等級。本案中，傷者傷后深靜脈血栓影像學檢查診斷明確，左側股淺靜脈近段不完全阻塞，中段完全阻塞，下段不完全阻塞，中下段旁側支形成；左腘靜脈、脛前靜脈上段不完全阻塞；左脛后靜脈、腓靜脈完全阻塞。法醫(yī)學檢查時，仍遺留左側肢體跛行、腫脹等臨床癥狀，符合評殘要求。如果，血管堵塞嚴重，致下肢產(chǎn)生更為嚴重的并發(fā)癥，則再根據(jù)具體的損傷程度，比對具體條款進行評定。

法醫(yī)臨床上，許多疾病的發(fā)生都有滯后性，這給法醫(yī)學鑒定帶來了一定的困難。但是，任何疾病的發(fā)生和發(fā)展，都具有連續(xù)性和關聯(lián)性。因此，要合理利用臨床醫(yī)學的專業(yè)內容，結合法醫(yī)學的特點，科學合理地推斷損傷和疾病之間的因果關系。