原發性肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥15例臨床病理分析

王小燕，聶 寶，梅 昂，郭芳芳，徐紫光，成 瓊，孔令非

肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(pulmonary Langerhans cell histiocytosis, PLCH)是朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis, LCH)的一個亞型，可分為兩大類：一類為多系統LCH累及肺，多見于1～3歲兒童；另一類為少見原發性PLCH，而無其他臟器或系統受累，主要發生于成人，與吸煙高度相關，戒煙是首要的治療手段[1]。原發性PLCH少見，國內外少有報道，因其臨床表現、影像學改變與肺間質性疾病及肺癌相似，易誤診，確診依賴肺活檢[2]。本文回顧性分析15例原發性PLCH，探討原發性PLCH的臨床病理學特征、免疫表型、診斷、鑒別診斷及預后，并復習相關文獻，旨在提高病理工作者對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010年1月～2019年8月河南省人民醫院病理科診斷的15例原發性PLCH，所有病例均經兩位專科病理醫師復核確診。影像學資料由本院放射科提供，查閱病歷或電話直接咨詢獲取治療及隨訪信息，隨訪時間截至2019年12月31日，患者失訪或死亡，則隨訪終止。

1.2 方法

1.2.1HE及免疫組化 標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，行常規HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括S-100、CD1a、Langerin、CD68、CD3、CD20、Ki-67，均為即用型抗體，均購自丹麥Dako公司。

1.2.2PCR法 采用PCR法檢測BRAF V600E基因突變。使用QIAamp DNA Micro Kit提取組織DNA，按人類BRAF基因突變檢測試劑盒(廈門艾德生物公司)操作說明，采用PCR法判斷基因是否突變。

2 結果

2.1 臨床特征15例患者均為男性，年齡21～64歲，平均45歲。13例有吸煙史，所有患者均有咳嗽癥狀，同時伴胸痛(4/15)、咯血(2/15)、氣促(3/15)、咳痰(4/15)、胸腔積液(1/15)、發熱(1/15)。CT示雙肺中上葉多發囊狀透光影(圖1)及少量邊緣光滑的實性結節影，其中1例患者以雙肺不均勻分布的軟組織及團塊影為主，周圍見毛刺及條索影(圖2)，鄰近胸膜局部增厚，考慮肺癌伴肺內多發轉移。所有患者均行腹部CT及全身骨核素掃描檢查，均未見病變受累。13例吸煙者首選戒煙治療，其中9例同時行全身化療(激素+蒽環類細胞毒藥物)，4例僅戒煙；另2例非吸煙患者，1例行單獨激素治療，1例行全身化療。

圖1 CT示雙肺多發囊狀透光區 圖2 CT示雙肺不均勻分布軟組織及團塊影，周圍見毛刺及條索影，部分病變呈分葉狀，其內見空洞 圖3 結節不均勻分布于細支氣管周圍、肺泡間隔或胸膜下 圖4 大量朗格漢斯細胞、嗜酸性粒細胞、數量不等淋巴細胞、漿細胞及少量中性粒細胞形成的肉芽腫樣結節，并見嗜酸性膿腫形成 圖5 小血管壁內淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，管壁周大量朗格漢斯細胞增生聚集 圖6 朗格漢斯細胞胞質豐富、淡嗜酸性，染色質細膩，可見核溝 圖7 朗格漢斯細胞CD1a膜陽性，EnVision兩步法 圖8 朗格漢斯細胞Langerin胞質陽性，EnVision兩步法 圖9 朗格漢斯細胞S-100核質陽性，EnVision兩步法

2.2 病理檢查15例中5例行穿刺活檢術，7例行楔形切除術，3例行肺段切除術。切除標本中，切面見肺組織呈多囊狀改變。鏡下見不均勻分布于細支氣管周圍、肺泡間隔或胸膜下的肉芽樣結節，邊界欠清(圖3)，結節內見大量朗格漢斯細胞、嗜酸性粒細胞、數量不等淋巴細胞、漿細胞及少量中性粒細胞浸潤，并見嗜酸性膿腫形成(圖4)，部分結節中見囊性變，局灶小血管壁內淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，管壁周大量朗格漢斯細胞聚集(圖5)，高倍鏡下朗格漢斯細胞胞界欠清，胞質豐富、淡染或嗜酸，核卵圓形、染色質細膩，可見核溝(圖6)。切除標本中還可見不同區域的肺間質纖維組織增生伴慢性炎細胞浸潤，肺泡腔內巨噬細胞聚集，朗格漢斯細胞數量較少，局灶可見瘢痕樣改變及肺大泡形成。

2.3 免疫表型朗格漢斯細胞CD1a(15/15)(圖7)、Langerin(12/15)(圖8)、S-100(14/15)(圖9)均陽性，CD68散在胞質陽性(3/15)，Ki-67增殖指數5%～10%，結節內數量不等的淋巴細胞CD20或CD3陽性。

2.4 BRAF V600E基因突變情況15例中3例(3/15)BRAF V600E突變，其余12例均為野生型。

2.5 隨訪15例患者隨訪4～115個月。1例于診斷6個月后死于呼吸衰竭，截至隨訪結束，其余14例均生存良好。

3 討論

LCH是一種局灶性、多灶性或播散性病變，常表現為朗格漢斯細胞克隆性增生，表達CD1a、Langerin和S-100，超微結構見Birbeck顆粒，目前認為其是一種炎性髓系腫瘤[3]。好發于兒童，每年發病率為0.02～0.09人/萬，且男性略多，常累及骨、鄰近軟組織、皮膚、淋巴結等[4-5]。原發性PLCH是一種肺間質性病變，占彌漫性肺病變的3%～5%[6]，90%患者為成年吸煙男性，病因不明，有學者認為與吸煙誘發的肺內過度免疫反應及長期慢性炎癥所導致的肺間質小氣道朗格漢斯細胞過度增生有關[7]。原發性PLCH與多系統LCH累及肺，兩者病理改變類似，鑒別主要依靠臨床特征，既往無LCH病史，影像學檢查未發現其他部位/系統同時受累。

原發性PLCH一般起病隱匿，常見癥狀為咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血，CT示雙肺結節、空洞及囊腔，以中上肺野為主，肋隔角區較輕[8]。本組15例均為成年男性，平均年齡45歲(21～64歲)，13例有吸煙史，多以咳嗽為首發癥狀，CT示雙肺多發囊腔，以雙肺中上葉為主，肺肋隔角均未見病變，與文獻報道基本一致，但本組中有1例患者以雙肺不均勻分布的軟組織及團塊影為主，周圍見毛刺及條索影，故考慮肺癌并雙肺多發轉移，活檢組織病理診斷為LCH，提示LCH雖然有典型CT改變，但當出現較多結節伴毛刺影改變時，則與肺癌難以鑒別。腹部CT及全身骨核素掃描均未見病變受累，提示本組病例均為原發于肺的局限性LCH。原發性PLCH的治療以戒煙為主，輔助皮質激素+蒽環類細胞毒藥物的全身化療[9]或靶向治療[10]，大多數成人PLCH患者預后較好[11]。本組患者采取戒煙和(或)全身化療和(或)單激素治療，截至隨訪結束，14例患者均生存良好，1例對全身化療反應較差，于診斷后6個月死亡，該患者有長期吸煙、高血壓及糖尿病史，咳嗽、咳痰癥狀多年，未予重視，一直按慢性支氣管炎治療，肺功能差，輾轉多家醫院治療效果不佳后就診于我院，CT檢測結果考慮肺癌伴肺內多發轉移，行穿刺活檢診斷為LCH，分析該患者預后差可能與未及早確診并治療有關。

PLCH根據病情進展，形態學可分為3期[12]。(1)富細胞期：大量朗格漢斯細胞浸潤構成的肉芽腫樣結節，并見數量不等的嗜酸性粒細胞、漿細胞、淋巴細胞及中性粒細胞浸潤；(2)增生期：可出現肺間質纖維化伴慢性炎細胞浸潤，肺泡上皮增生，肺泡內大量巨噬細胞浸潤，朗格漢斯細胞數量減少；(3)纖維化期：表現為較多瘢痕，無朗格漢斯細胞，間質可有纖維化、肺氣腫、大泡形成。病變可以其中一種為主，也可混雜共存于同一病例，朗格漢斯細胞特異性表達Langerin、CD1a、S-100，故目前識別朗格漢斯細胞已不再依賴電鏡下觀察胞質內的Birbeck顆粒，本組Langerin(12/15)、CD1a(15/15)、S-100(14/15)陽性，與文獻報道一致，僅病理形態、免疫表型與多系統LCH累及肺高度相似，故診斷原發性PLCH需結合臨床、影像學檢查。本組均可見富細胞期及不同程度的增生期改變，活檢標本中僅見富細胞期改變，切除標本中可觀察到富細胞期及增生期的過渡，灶區可見纖維瘢痕及肺大泡形成，提示本組病變病理分期較早，故而預后較好。本組1例患者僅行穿刺活檢，獲得的少量組織中僅觀察到富細胞期改變，此形態難以解釋患者的不良臨床預后，這可能與活檢的局限性有關。

目前，多項研究指出RAS-RAF-MEK-ERK通路在LCH發生、發展中發揮重要作用，LCH患者中BRAF V600E基因突變率為38%～64%，提示LCH可能屬于腫瘤性病變[13-14]。而PLCH的BRAF V600E基因突變率約25%[15]，且與患者預后不良、治療療效差有關[16]，本組僅3例發生BRAF V600E基因突變，略低于文獻報道，可能與本組病例數少有關。本組死亡患者中檢出BRAF V600E基因突變，可能也提示與其差的臨床預后有關。然而BRAF V600E基因突變與PLCH的發生、發展及預后的相關性，仍需大宗病例進一步明確。

原發性PLCH需與以下幾種病變鑒別：(1)結節病及結核：結節病為雙肺多發孤立結節而無囊腔形成，鏡下表現為多發大小一致的肉芽腫，境界清，多沿支氣管分布，肉芽腫內無壞死及朗格漢斯細胞、嗜酸性粒細胞增生，血清血管緊張素轉換酶多增高。結核鏡下見由上皮樣細胞和(或)朗漢斯巨細胞構成的肉芽腫，中心常見凝固性壞死，結合抗酸染色及結核桿菌核酸檢測，可明確診斷。(2)肺淋巴管平滑肌瘤病：雖然本病CT示雙肺均勻分布囊腔，囊壁間見結節影，似PLCH，但幾乎均發生于生育期女性，男性罕見，鏡下見肺間質多灶分布胖梭形平滑肌細胞結節狀增生可伴囊性變及少量淋巴細胞浸潤。(3)呼吸性細支氣管炎及脫屑性間質性肺炎：兩者均是吸煙相關的雙肺彌漫性間質性病變，臨床表現及CT改變與PLCH相似，呼吸性細支氣管炎表現為呼吸性細支氣管、周圍肺泡腔內見大量含棕色色素的組織細胞沉積，脫屑性間質性肺炎主要表現為肺泡腔內大量組織細胞沉積，兩者均未見大量朗格漢斯細胞浸潤。(4)特發性肺間質纖維化：與PLCH的纖維化期難鑒別，切除標本需廣泛取材，仔細尋找是否存在由朗格漢斯細胞構成的肉芽腫樣區域。(5)肺癌及轉移癌：臨床表現及CT改變與原發性PLCH可相似，但形態學完全不同，兩者鑒別依賴于病理診斷。(6)Erdhein-Chester病：一種少見的黃色肉芽腫性組織細胞增生癥，為多系統侵犯的疾病，累及肺時表現為沿臟層胸膜、支氣管血管束和小葉見分布的大量泡沫樣組織細胞浸潤，可見杜頓巨細胞、淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞，CD68、CD163彌漫陽性，S-100少量陽性，但CD1a、Langerin陰性。

原發性PLCH好發于成年吸煙男性，其病理改變與多系統LCH累及肺無法鑒別，需結合臨床及影像學特征，但明確診斷需經病理檢查，以排除其他與PLCH臨床表現及影像學改變相似的良、惡性病變。只要及時診斷并治療，大多數原發性PLCH患者預后均較好。