混合性子宮內膜間質和平滑肌腫瘤7例臨床病理分析

羅 瑩，吳荔香

子宮平滑肌瘤和子宮內膜間質腫瘤是子宮常見的間葉性腫瘤。子宮內膜間質腫瘤中常見局灶平滑肌分化[1]，但廣泛兼有平滑肌和子宮內膜間質分化的腫瘤罕見，即混合性子宮內膜間質和平滑肌腫瘤(mixed endometrial stromal and smooth muscle tumor, MESSMT)。MESSMT目前國內僅報道幾例，國外也僅有10余篇文獻報道，且多為個案報道。本文回顧性分析7例MESSMT的臨床病理學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，旨在進一步加深對該病的認識。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2011～2018年福建省婦幼保健院存檔的7例MESSMT。臨床資料均由本院電子病歷資料庫獲得，病理切片均經兩名副主任及以上病理醫師閱片確診。

1.2 方法標本經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，4～5 μm厚切片，行HE和免疫組化染色，鏡下觀察。所用抗體包括desmin、Caldesmon、CD10、Ki-67，均為即用型抗體，抗體及免疫組化MaxVision試劑盒均購自福州邁新公司。免疫組化操作程序嚴格按試劑盒說明書進行，以PBS代替一抗作為陰性對照，以已知陽性組織作為陽性對照，DAB顯色，蘇木精復染。

1.3 結果判定desmin、Caldesmon、CD10陽性定位于胞質，Ki-67陽性定位于細胞核，均呈棕黃色。

2 結果

2.1 臨床特征7例MESSMT患者年齡42～62歲，平均47.57歲。7例患者中5例為超聲發現子宮肌瘤，其中2例伴陰道出血，1例伴經量增多，經期延長，周期縮短；其余2例，1例為經量增多伴經期延長，另1例為經期延長伴陰道不規則出血。7例術前診斷有6例考慮子宮肌瘤，僅1例因術前分段診刮病理提示子宮內膜間質腫瘤，故術前診斷為子宮內膜間質腫瘤，肉瘤待排。7例患者中：2例行全子宮+雙側附件切除術；4例行全子宮切除術；例7先行腹腔鏡下肌瘤剜除術，病理確診后行全子宮切除術(表1)。

表1 7例MESSMT的臨床病理資料

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 腫物最大徑1.5～8 cm，平均4.78 cm；4例位于子宮肌壁間，2例位于黏膜下，1例位于左闊韌帶(因行腹腔鏡下肌瘤剜除術，送檢組織破碎，術中見腫物直徑約7 cm)；腫物切面情況：4例切面灰白色，編織狀，質中；1例切面灰紅、灰褐色，質軟；1例切面灰白、灰黃色，質中偏軟；1例切面灰褐色，質中。6例均界清，1例因為腹腔鏡下手術標本無法準確評估腫物界限。

2.2.2鏡檢 腫瘤組織由兩種成分構成，(1)子宮內膜間質成分：均勻一致的小細胞，核圓形/卵圓形，深染，染色質呈細顆粒狀，核仁不明顯，胞質少，細胞邊界不清，其間散在均勻分布小動脈；(2)平滑肌成分：梭形細胞呈束狀、編織狀排列，細胞核細長，末端鈍圓，染色質細膩，核仁小，胞質豐富嗜酸性。7例中子宮內膜間質成分所占比例分別為60%、40%、40%、70%、50%、50%、40%，2例兩種成分界限截然，2例兩種成分相互移行，其余3例可見兩者明顯分開，也可見兩者相互移形(圖1、2)，在平滑肌成分中可見間質細胞島。7例中6例腫瘤邊界清楚，另1例因行腹腔鏡下腫瘤剜除術，無法準確判定腫瘤界限。

圖1 平滑肌成分和子宮內膜成分相互移形 圖2 兩種成分界限截然，上半部為平滑肌成分，下半部為子宮內膜間質成分 圖3 子宮內膜間質成分CD10彌漫強陽性，平滑肌成分個別細胞散在弱陽性，MaxVision法 圖4 平滑肌成分Caldesmon陽性，子宮內膜間質成分陰性，MaxVision法

2.2.3冷凍診斷 7例中有5例申請術中快速冷凍病理檢查，1例疑為MESSMT，1例診斷為子宮黏膜下間葉源性腫瘤，3例診斷為子宮平滑肌瘤(其中2例為富于細胞平滑肌瘤)。

2.2.4免疫表型 腫瘤子宮內膜間質成分細胞CD10陽性(圖3)，平滑肌成分desmin、Caldesmon(圖4)陽性；Ki-67增殖指數1%～5%。

2.3 病理診斷7例均診斷為混合性子宮內膜間質和平滑肌腫瘤。

3 討論

子宮內膜間質腫瘤中常見局灶平滑肌分化，但廣泛兼有平滑肌和子宮內膜間質分化的腫瘤罕見。MESSMT要求每種成分至少達到30%[2-3]。1979年由Tang等[4]初次報道，并命名為間質肌瘤。1998年Oliva等[5]首次將該病命名為MESSMT。

Oliva等[5]報道15例患者年齡29～68歲，平均46歲，其余文獻[6-8]均為1～2例的個案報道，患者年齡多為40～60歲。本組7例患者年齡42～62歲，平均47歲，與文獻報道相似。MESSMT的臨床表現與子宮內膜間質腫瘤、平滑肌腫瘤相似。Abid等[6]報道其臨床多表現為陰道出血，本組7例亦有5例表現為陰道出血/經期改變，而首發癥狀多為超聲發現子宮肌瘤(5/7)，臨床術前多考慮為子宮肌瘤(6/7)，僅1例因術前行分段診刮病理結果提示子宮內膜間質腫瘤，故臨床考慮子宮內膜間質腫瘤，肉瘤待排。7例超聲檢查均提示子宮肌瘤，無1例考慮為MESSMT或子宮內膜間質腫瘤，究其原因：(1)該腫瘤有一定比例的平滑肌分化，在圖像上與平滑肌瘤難以鑒別，且這7例腫瘤均界限清楚；(2)可能是由于該病少見，對其認識還不夠。

MESSMT同時有子宮內膜間質和平滑肌成分，HE染色有時難以區分這兩種成分，免疫組化標記具有重要的診斷和鑒別診斷意義，平滑肌成分desmin、Caldesmon陽性，CD10陰性；子宮內膜間質成分CD10彌漫陽性，肌源性標志物desmin、Caldesmon陰性。然而免疫組化標記并非完全特異，CD10可在平滑肌腫瘤中表達，個別典型的平滑肌瘤，50%富于細胞性平滑肌瘤及幾乎全部的平滑肌肉瘤可出現陽性[9]。肌源性標志物desmin也可在子宮內膜間質腫瘤中表達。

Nucci等[10]研究表明，Caldesmon是特異性的肌源性標志物，僅表達于平滑肌組織，不表達在子宮內膜間質腫瘤，可用于平滑肌腫瘤與子宮內膜間質腫瘤的鑒別診斷。本組7例平滑肌成分desmin和Caldesmon均陽性，其中2例平滑肌成分CD10灶性陽性；子宮內膜間質成分CD10彌漫陽性，desmin和Caldesmon陰性。

MESSMT需與以下腫瘤進行鑒別，(1)富于細胞性平滑肌瘤：腫瘤明顯富于細胞，細胞梭形，核梭形，兩端鈍圓，胞質稀少，可見厚壁肌性血管，而不見均勻分布的小動脈，免疫組化標記desmin、Caldesmon彌漫陽性，CD10陰性或局灶弱陽性。(2)子宮內膜間質結節：腫瘤由形態一致溫和的子宮內膜間質細胞組成，核圓形、卵圓形，胞質稀少，腫瘤界限清楚，富于細胞，見均勻分布的小動脈，免疫組化標記CD10彌漫陽性，desmin、Caldesmon陰性。(3)低級別子宮內膜間質肉瘤：腫瘤細胞形態及免疫表型與子宮內膜間質結節類似，但腫瘤界限不清，呈不規則舌狀、巢狀浸潤子宮肌層[11]。(4)平滑肌肉瘤：腫瘤細胞呈梭形，異型明顯，胞核梭形，末端鈍圓，深染，胞質嗜酸性，可見核分裂象及凝固性壞死，腫瘤界限不清，浸潤子宮肌層，免疫組化標記desmin、Caldesmon彌漫陽性，CD10陰性或弱陽性。

常規石蠟病理診斷，經廣泛取材，仔細觀察鏡下細胞形態，再輔以免疫組化標記，只要病理醫師認識MESSMT就能作出正確診斷。而在快速冷凍中作出正確診斷就十分困難，本組7例有5例申請術中冷凍，僅1例疑為MESSMT，多數(3/5)誤診為子宮平滑肌瘤(其中2例為富于細胞平滑肌瘤)。誤診原因包括：(1)術中冷凍取材有限，不可能廣泛取材，可能沒有取到平滑肌和子宮內膜間質混合的部分；(2)子宮內膜間質腫瘤和富于細胞平滑肌瘤鏡下形態類似，易將MESSMT中的子宮內膜間質成分誤認為是平滑肌瘤富于細胞區；(3)病理醫師對該病認識不足，診斷時未考慮此病。

對于MESSMT的分子遺傳學特征尚未見大樣本的研究報道，有文獻報道腫瘤中的子宮內膜間質成分和平滑肌成分可同時檢測到子宮內膜間質腫瘤特征性的t(7; 17)(p15; q21)易位，提示兩種腫瘤成分可能具有相同起源，來自具有多能分化的前體細胞，或平滑肌成分可能來源于子宮內膜間質細胞化生[12]。Zamecnik等[13]報道1例MESSMT，子宮內膜間質和平滑肌成分均表達HMB-45，提示MESSMT可以部分分化為血管周圍上皮樣細胞腫瘤。因此，MESSMT的遺傳學異常可能并不表現為兩種腫瘤成分各自遺傳學異常，可能有其獨特的分子遺傳學特征，有待于進一步積累病例，另行深入研究探討。

MESSMT少見，其預后評價經驗有限，有文獻報道[14-16]該腫瘤有血管甚至心臟侵犯，也有發生肺轉移的病例報道。本組7例均行全子宮或加雙側雙附件切除術，隨訪1～5年未復發或轉移。MESSMT報道病例數少，對其治療和預后評價還需進一步收集數據統計分析。