腮腺壞死性涎腺化生1例

李姍珊，金雪梅

患者男性，62歲，因左側耳下區腫塊，伴輕度疼痛7天入院。查體：左側耳下區皮膚色澤及皮溫正常，可觸及一大小2 cm×3 cm×3 cm的腫塊，質地中等，界限清楚，活動度尚可，與表面皮膚無明顯粘連，無壓痛，雙側下頜下、耳前、耳后、頦下及頸部均未見腫大淋巴結。口角向患側偏斜，張口度為三橫指，張口型正常?？趦纫娮髠热賹Ч芸跓o紅腫，擠壓腺體見透明清亮液體溢出。腮腺超聲檢查示左側腮腺內低回聲，大小2.4 cm×2.0 cm×1.9 cm，形態飽滿，內回聲不均，可見點狀血流信號，考慮為腮腺內腫大淋巴結；CT示左側腮腺類圓形混雜密度灶，直徑約2.5 cm，界限不清。既往高血壓20年，腦梗1年，無其他特殊病史。入院初步診斷為左側腮腺腫塊性質待查，行手術治療。術中見腫物界限清楚，灰褐色膿性液體流出，且腫物與耳大神經粘連明顯，無法剝離。

病理檢查眼觀：冷凍送檢腮腺組織，大小5 cm×4 cm×2 cm，切面見一直徑2 cm的灰褐色囊性腫物，界清，內含灰褐色膿性液體；鏡檢：腮腺組織內腫物大片凝固性壞死，周圍鱗狀上皮增生(圖1A)，伴不典型性，鄰近腮腺組織內亦見鱗狀上皮細胞團疑似浸潤(圖1B)，故術中冷凍病理診斷考慮鱗狀細胞癌。術后病理：腮腺組織內腫物大片壞死，周圍增生的纖維組織及腮腺組織內較多炎癥細胞浸潤，部分區可見增生鱗化的唾液腺導管結構，部分完全被鱗化的上皮細胞取代(圖1C)，形成多個巢狀上皮島、腮腺小葉內鱗狀上皮團，酷似浸潤癌，但異型性不明顯。免疫表型：鱗狀上皮細胞團p63(圖2A)、CK5/6、CK7(圖2B)均(+)，S-100蛋白(-)，Ki-67增殖指數<5%(圖2C)。患者術后隨訪5個月，未復發。

圖1 A.增生的導管上皮和鱗狀上皮細胞團，細胞無異型；B.腮腺小葉內見鱗狀上皮細胞團，似浸潤癌；C.凝固性壞死周圍擴張的導管，鱗狀上皮化生；凝固性壞死周圍纖維組織增生，有較多炎癥細胞浸潤 圖2 化生的鱗狀細胞中p63(A)陽性，CK7(B)陽性，Ki-67(C)增殖指數<5%，PV 6000法

病理診斷：(左側)腮腺壞死性涎腺化生(necrotizing sialometaplasia, NS)。

討論NS是一種少見的自限性炎癥性病變，發病年齡17～83歲，平均53.4歲，男性多于女性。主要發生于硬腭的小涎腺，少數情況下累及大涎腺，腮腺發病率少見，最多約10%[1]。自NS首次報道以來，全球報道例數不足200例[2-3]，國內報道總數不足10例，大部分位于硬腭[3]，偶可發生于鼻腔、牙齦、唇、上頜竇、咽喉部及淚腺[4]，多為單側，偶見雙側發病，國外報道不足20例，國內僅報道1例[5]。病變的發病機制可能是由于創傷性損傷、壓迫性損傷、腫瘤、嚴重吸煙等原因引起的唾液腺的缺血性改變，但確切的病因尚未完全闡明。Di Palma等[6]曾報道1例腮腺Warthin瘤細針穿刺活檢引起局部梗死和鱗狀上皮化生，同時強調超聲檢查和CT、MRI檢查對NS的確診和治療具有必要性。

NS臨床和組織學不典型時極似惡性腫瘤，病理診斷極易誤診造成過度治療。診斷時需掌握以下要點：(1)唾液腺組織壞死；(2)肉芽組織形成和急慢性炎癥；(3)符合具有導管和(或)腺泡輪廓的鱗狀上皮化生；(4)病變仍保持唾液腺結構，形態缺乏細胞異型性，可作為診斷標準；有學者將其分為5個階段：梗死(壞死性)、隔離、潰瘍、修復和愈合[3]。

NS易與鱗狀細胞癌、黏液表皮樣癌等相混淆。鱗狀細胞癌鏡下表現為鱗狀上皮極性消失、異型性明顯，細胞大小不一，核大、深染及畸形，可見核分裂，亦可見角化珠；黏液表皮樣癌鏡下見表皮樣細胞、黏液細胞和中間型細胞，3種細胞不同比例混合，形成大小不等的小管狀、腺樣結構，常見大小不等的囊腔，呈侵襲性生長，致小葉結構破壞。與這些惡性腫瘤鑒別最主要的是NS缺乏異型性、炎癥反應和炎癥細胞多樣性更明顯。雖然免疫組化染色鱗狀上皮和鱗狀化生區域p63均可顯示陽性，但CK7只在涎腺導管的鱗狀上皮化生部位陽性，在鱗狀細胞癌中陰性；Ki-67增殖指數在鱗狀細胞癌中高表達，鱗狀上皮化生區低表達(<10%)，本例腮腺小葉內見鱗狀上皮細胞團，低倍鏡下酷似浸潤性鱗狀細胞癌，但無明顯異型性，CK7陽性，且Ki-67增殖指數<5%，也說明免疫組化檢查在NS診斷中的重要性。

NS可能會隱藏涎腺腫瘤的存在，多形性腺瘤、腺樣囊性癌、上皮肌上皮癌、Warthin瘤、嗜酸細胞瘤等均可伴發[7]，本例病變中央區全部壞死，未發現腫瘤性病變，術前超聲檢查及CT檢查也未提示腫瘤性病變證據。

腮腺NS罕見，且神經受累更罕見。文獻僅報道1例腮腺NS致面神經麻痹[8]，耳大神經主要分布在腮腺、耳垂、耳廓后、嚼肌下等部位，本例腮腺NS累及耳大神經，無法剝離，致使患者出現口角斜癥狀。