橫結腸節細胞神經瘤1例

楊文婷

患者男性，55歲，因胃腸功能紊亂入院。患者既往體健，無家族遺傳性疾病。電子結腸鏡示距肛門口60 cm橫結腸肝曲見一枚5 mm息肉(圖1)，予鉗除送病理檢查。回腸末端、盲腸、升結腸、降結腸、乙狀結腸及直腸黏膜光滑，血管網清晰，未見異常分泌物及糜爛、新生物。臨床診斷：橫結腸息肉。

圖1 橫結腸見一息肉樣隆起，廣基，表面光滑(箭頭) 圖2 黏膜固有層擴大、腺體數量減少，增生的神經節細胞簇狀分布 圖3 神經節細胞體積大，圓形或錐形，胞質豐富、淡染，核偏位，核仁明顯，核分裂象不易見 圖4 神經節細胞中NF呈(+)，周邊神經纖維呈(+)，EliVision法

病理檢查眼觀：直徑0.2 cm灰白色組織1粒，質中，全取。鏡檢：黏膜固有層內可見增生的巢、片狀神經節細胞及梭形的神經纖維細胞，隱窩排列紊亂，且固有層擴大、腺體數量減少，神經節細胞體積大，圓形或錐形，胞質豐富、淡染，核偏位，核仁明顯，核分裂不易見(圖2、3)。免疫表型：CgA(節細胞微弱+)，Syn(節細胞+)，S-100、NF(節細胞和神經纖維+)(圖4)，CD56、vimentin(神經纖維+)，CK(-)，Ki-67增殖指數<1%。

病理診斷：(橫結腸)孤立性節細胞神經瘤。

討論節細胞神經瘤是一種由相對成熟的節細胞和神經纖維組成的良性腫瘤，屬神經外胚層腫瘤，好發于后縱隔和腹膜后，少數發生于腎上腺[1]，極少數發生于頭頸、皮膚[2]、膀胱、前列腺、睪丸、食管等，發生于胃腸道者罕見，可伴發Cowden綜合征、結節性硬化、家族性腸息肉病及幼年性息肉[1]。

Shekita等[1]將發生于胃腸道的節細胞神經瘤分為三類：息肉樣節細胞神經瘤(polypoid ganglioneuromas, PG)、節細胞神經瘤性息肉(ganglioneuromatous polyposis, GP)、彌漫性節細胞神經瘤病(diffuse ganglioneuromatosis, DG)。三者臨床及大體表現均有不同程度的差異。(1)PG：常為單個無蒂或有蒂息肉，偶可多發，直徑<2 cm，大體類似于增生性息肉、幼年性息肉或腺瘤，通常發生于結直腸，以左半結腸和直腸多見，少數發生于闌尾；多無臨床癥狀，一般在腸鏡、手術或尸檢中發現，偶可有腹痛、腹瀉、便秘、便血、潰瘍[3]、腸梗阻[3]、闌尾炎[1]、消瘦等癥狀，這些與腫瘤大小、部位、累及程度相關；病變大多局限于黏膜層，也可達黏膜下層；與多發性內分泌腫瘤-ⅡB(multiple endocrine neoplasiatype-ⅡB,MEN-ⅡB)型、Recklinghausen病等遺傳綜合征無關[4]，但也有少數文獻報道患者可有Cowden病、結節性硬化癥、家族性腸息肉病及幼年性息肉[1]。(2)GP：多個無蒂或有蒂息肉(>20枚)，直徑0.1～2.2 cm不等，部分外形絲狀觀，廣泛分布于末端回腸至直腸，結節常位于黏膜或黏膜下層，類似家族性腸息肉病；可出現腹痛、腹瀉、便血及腸易激癥狀，少數患者肢端或臉部見多發性脂肪瘤或皮贅，以及腸系膜脂肪過多癥[1]；鏡下表現有時與PG易混淆；與家族性腸息肉病有關，也可能與PTEN錯構瘤綜合征相關(包括Cowden病和Bannayan-Ruvalcaba-Riley綜合征)。(3)DG：腸壁內呈結節狀或彌漫狀分布，分界不清，直徑大小不等，最大徑可達17 cm，可表現為透壁性的腸壁增厚，常累及肌間神經叢，可導致腸腔狹窄[5]；患者年齡較年輕，平均年齡35歲，臨床癥狀以腹痛、腹瀉、便秘交替出現，以便血為主，可出現腸梗阻，并常伴發神經纖維瘤病Ⅰ(neurofibro-matosis type Ⅰ, NFⅠ)型、MEN-ⅡB型及幼年性息肉[6]。上述三種類型的胃腸道節細胞神經瘤可通過常規HE染色進行診斷，鏡下見腫瘤由成熟的施萬細胞、神經纖維和小巢或散在分布的成熟神經節細胞構成，節細胞體積大，圓形或錐形，胞質豐富、淡染，核偏位，核仁明顯。免疫組化標記神經節細胞中Syn、NF、NSE、S-100均陽性，梭形細胞中S-100、NF、vimentin均陽性，Ki-67增殖指數低。

胃腸道節細胞神經瘤需與以下腫瘤鑒別。(1)神經纖維瘤：節細胞神經瘤中有神經節細胞，而神經纖維瘤中無神經節細胞，當HE切片上神經節細胞較少時，可采用免疫組化染色NSE、NF或Syn尋找節細胞協助診斷。(2)節細胞副神經節瘤：好發于十二指腸而非結腸，病變內有上皮樣細胞，且免疫組化標記CK陽性。(3)胃腸道間質瘤：免疫組化標記CD117、CD34及DOG1均陽性，NSE、NF或Syn均陰性。

臨床上孤立性的PG行單純息肉切除即可，預后好且不復發[3,7]。但DG常常伴發NFⅠ、MEN-ⅡB型及幼年性息肉，MEN-ⅡB型是一種多系統疾病，可為散發性，或為常染色體顯性遺傳，患者常會發生多中心性的甲狀腺髓樣癌、C細胞增生、甲狀旁腺增生、雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤和黏膜神經瘤、腸道DG及肌肉骨骼異常等，預后較差。對于DG患者應密切隨診，若導致腸腔狹窄則需手術切除治療[8]。GP患者的預后則介于PG與DG之間。