顱底軟骨母細胞型骨肉瘤1例

武蕾潔，徐玫芳

患兒男性，13歲，反復頭痛3個月余，加重半個月。頭顱后枕部觸及腫物。2018年8月CT示右側斜坡、枕骨基底部及枕骨大孔右側壁不規則形蟲蝕狀骨質破壞伴軟組織腫塊，大小4.8 cm×2.5 cm×2.3 cm，病灶內見多發細小鈣化，邊界不清(圖1)，考慮顱底軟骨肉瘤。9月入院，全麻下行腫瘤切除術。取少量組織送檢，術中冷凍病理報告：成骨性腫瘤。

圖1 CT示顱底不規則形蟲蝕狀骨質破壞伴軟組織腫塊 圖2 異型軟骨細胞、卵圓形細胞、梭形細胞、多核巨細胞及類骨質混雜存在 圖3 腫瘤細胞直接形成腫瘤性類骨質 圖4 腫瘤細胞SATB2胞核陽性，EnVision兩步法

病理檢查眼觀：術后送檢標本為碎組織，大小3.5 cm×3.0 cm×1.6 cm，切面灰白色，質韌。鏡檢：腫瘤由異型軟骨細胞、卵圓形細胞、梭形細胞、多核巨細胞及類骨質多種形態混雜，可見病理性核分裂象(圖2)。軟骨肉瘤樣形態為主，周圍與豐富密集的纖維肉瘤樣細胞相移行。少量呈橢圓形及多角形骨母細胞樣。可見直接性腫瘤性成骨或類骨質(圖3)。免疫表型：腫瘤細胞vimentin、CD99、SATB2陽性(圖4)，Ki-67增殖指數約50%；軟骨肉瘤樣細胞S-100蛋白散在陽性。基因檢測：PD-L1低表達，突變負荷極低，微衛星穩定型。

病理診斷：(顱底)軟骨母細胞型骨肉瘤(chondroblastic osteosarcoma, COS)。

討論普通型骨肉瘤分為骨母細胞型(50%)、軟骨母細胞型(25%)及纖維母細胞型(25%)。COS相關國內外文獻以病例報道為主，Sun等[1]于2018年首次大規模報道，COS多見于20歲以下患者的四肢長骨，頭頸部發病率較低，以頜骨多見。Guo等[2]首次提及4例顱底COS，但未與其它類型骨肉瘤分開研究。本例為罕見的顱底COS，臨床癥狀主要為疼痛、腫塊及感覺障礙。手術難以徹底切除，易復發，適用根治性手術為主并結合放、化療。

COS由多種細胞混雜分布，異型性軟骨細胞占50%以上；部分為束狀或漩渦狀排列的梭形細胞，可與異型軟骨細胞相移行；有卵圓形或多角形的骨母細胞樣細胞及數量不等的多核巨細胞；必須找到直接性腫瘤性成骨及類骨質；核分裂象易見。vimentin、SATB2陽性。SATB2可特異性鑒別類骨質與透明膠原[3]。S-100蛋白軟骨分化區陽性。CT示溶骨性破壞和花邊狀強化，MRI示T1WI低信號，T2WI等高不均勻信號，易與軟骨肉瘤混淆[4]。

COS需與以下病變相鑒別：(1)軟骨肉瘤：臨床發病年齡較高，常見于骨盆、肩胛骨及肋骨等，生長緩慢，轉移晚。手術切除為主，一般不需輔助放、化療。由大量異型軟骨細胞組成，但無腫瘤性成骨及類骨質。堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALK-P)陰性，S-100蛋白幾乎均陽性[5]，61%有IDH1/2突變[6]。本例行術中冷凍病理檢查時，送檢組織較少，鏡下幾乎均為軟骨肉瘤樣區域，只有極少量的腫瘤性骨組織，易誤診為軟骨肉瘤。病理醫師在活檢和術中冷凍病理診斷中需高度警惕。(2)其他類型骨肉瘤：50%以上呈骨母細胞樣細胞時，為骨母細胞型；50%以上呈纖維肉瘤樣時，為纖維母細胞型。兩者均必須有直接性腫瘤性成骨及類骨質。三種亞型均好發于20歲以下患者的長骨干骺端。顱面部COS多見于頜骨。治療方法均以手術切除為主，輔助手術前后化療及選擇性放療。化療敏感性：COS為43%、骨母細胞型為57%、纖維母細胞型為83%。5年生存率：COS為60%、骨母細胞型為62%，纖維母細胞型為83%[7]。有研究指出年齡對COS預后的影響差異有統計學意義，3～19歲、20～39歲、40～59歲及60～86歲5年生存率分別為65%、62%、47%及22%[1]。以上統計數據中四肢長骨發病患者占主體。由于顱底COS發病率很低，目前尚無這一特殊部位的大樣本分析。(3)轉移性骨肉瘤：本例患者術前CT及MRI均未發現其它部位腫瘤。

本例患者行腫瘤切除術，術前未行化療。術后1個月MRI示腫瘤殘留，輔助依托泊苷+順鉑方案化療，后續行質子放療。術后5個月骨掃描示頸椎及胸椎多發骨轉移瘤。術后6個月胸部CT示肺轉移瘤。改行多柔比星+順鉑方案化療。隨訪至今已19個月，骨轉移灶增多，肺出現多發轉移灶并逐漸增大，雙下肢癱瘓，雙上肢活動性差，ALK-P 255.30 μ/L，預后較差。