胸水轉移性Ⅱ型乳頭狀腎細胞癌1例

蘭智華，馬 昕，張小麗，周 飛，趙 強，賀榮芳

患者男性，83歲，因胸悶及呼吸短促2周入院。CT示左胸腔大量積液及左肺局灶肺不張(圖1)。影像學示左腎見一大小10 cm×12 cm不均質的腫物，伴大片出血、壞死。CT診斷為囊性病變，考慮惡性腫瘤；左側胸腔積液及肺不張。為緩解癥狀，行左側胸腔穿刺，取胸水送生化檢查。胸水CEA為24 ng/mL，胸水LDH為562 U/L。細菌培養未見陽性菌。

圖1 胸部CT示左胸腔大量胸水 圖2 液基細胞涂片中大量乳頭狀簇集狀排列的腫瘤細胞 圖3 細胞塊中部分腫瘤細胞可見透亮的胞質 圖4 腫瘤細胞中CK7呈強陽性，EnVision法

病理檢查送檢300 mL血性渾濁胸水，經液基細胞學制片，低倍鏡下可見大量乳頭狀排列的腫瘤細胞(圖2)；在高倍鏡下可見腫瘤細胞擁擠重疊并顯示小核仁，微調細準焦螺旋顯示三維立體結構——不同層面顯示清晰的細胞圖像。將剩余的液體離心收集細胞制作細胞蠟塊，切片后行HE染色，鏡下腫瘤細胞呈乳頭狀簇集狀排列，中間的薄壁血管結構不清晰；在高倍鏡下見腫瘤細胞胞質嗜酸紅染，部分胞質透明(圖3)。細胞核膜不規則，有小核仁。免疫表型：腫瘤細胞vimentin、CK7(圖4)、P504s、PAX8均呈陽性，CD117、CD10、TFE-3、TTF-1、Napsin A、GATA3均呈陰性。

病理診斷：胸水轉移性Ⅱ型乳頭狀腎細胞癌(papillary renal cell carcinoma, PRCC)。

討論PRCC占成人腎細胞癌的15%～20%，其發病率僅次于透明細胞癌，但預后優于腎透明細胞癌[1]，WHO(2016)泌尿系統分類中，PRCC分為兩種亞型[2]。腎細胞癌繼發的惡性胸腔積液非常罕見，大多數為轉移性透明細胞癌[3]。轉移性腎嫌色細胞癌的報道較少[4-5]，國內外文獻尚無在原發灶病理的情況下于胸腔積液中檢測到轉移性PRCC的報道。本實驗率先報道1例轉移性Ⅱ型PRCC的惡性胸腔積液，應引起重視。

PRCC于1976年被正式報道[6]，在1997年又被分為兩個亞型[7]，Ⅰ型PRCC比Ⅱ型PRCC有更好的預后。Ⅰ型PRCC腫瘤體積偏小，鏡下可見圍繞乳頭單層細胞排列，細胞胞質少而淡染。Ⅱ型PRCC腫瘤體積較大，細胞有嗜酸性胞質，核異型性大，呈假復層圍繞乳頭核心排列[8]。2008年Kunju等[9]報道PRCC的新亞型，其不同于Ⅰ型，擁有嗜酸性胞質；也不同于Ⅱ型，細胞不擁擠也未呈復層排列。其細胞核歸入FuhrmanⅠ或Ⅱ級，屬于低級別核。該型腫瘤預后良好，其最近被認定為Ⅳ型PRCC(org)，并發現ABCC2及GATA3在Ⅳ型PRCC(org)中呈強陽性[10]。 2017年，Ⅲ型PRCC作為與Ⅱ型PRCC臨床行為相似的新亞型被提出。Ⅲ型PRCC由中等大小的腫瘤細胞組成，細胞呈單層圍繞乳頭核心，同時具有嗜酸性胞質。ABCC2在Ⅲ型PRCC中呈弱陽性，而ABCC2及GATA3在Ⅰ型PRCC中均陰性[10]。

本例患者因“胸悶及呼吸短促”為首發癥狀入院。CT示左胸腔大量胸腔積液及左腎囊性腫塊，CT診斷考慮腎囊性惡性腫瘤。胸腔積液是否為腫瘤性并未明確。細胞病理顯示大量腫瘤細胞成乳頭狀及團簇狀排列。細胞之間有擁擠與重疊。在高倍下可見小核仁。這些細胞的形態與肺乳頭狀腺癌不同。細胞塊HE染色顯示細胞胞質嗜伊紅，也有部分細胞胞質透明，應首先考慮腎來源的上皮源性腫瘤，從形態學上尚不能明確是何種類型腎細胞癌。免疫細胞化學示vimentin、CKpan及PAX8均強陽性，提示為轉移性腎細胞癌。CK7與P504s呈強陽性，排除了腎透明細胞癌與嫌色細胞癌。本例根據形態學特征與免疫表型符合Ⅱ型PRCC。

鑒別診斷：(1)腎透明細胞癌，細胞蠟塊HE染色顯示腫瘤有一部分胞質透明，圍繞薄壁血管，與腎透明細胞癌相似。本例影像學顯示囊性腫物，有大量壞死，液基細胞學示大部分腫瘤細胞呈乳頭狀生長，且免疫細胞化學示CK7與P504s均強陽性，CD10陰性。腎透明細胞癌多為實性，癌細胞中CD10陽性，可排除腎透明細胞癌。(2)腎嫌色細胞癌，本例有一部分細胞核發皺，似有核周空暈，與嫌色細胞癌相似。本例影像學示腎臟不均質腫物，而腎嫌色細胞癌多為均質腫物。腎嫌色細胞癌CD117陽性，故排除腎嫌色細胞癌。(3)透明細胞PRCC，本例可見乳頭狀結構及胞質透亮細胞；但透明細胞PRCC腫瘤體積較小，尚未有轉移報道，且P504s陰性[11]，故排除診斷。(4)肺來源的腺癌，大部分惡性胸腔積液病因為肺轉移性腺癌。肺癌細胞異質性強，盡管形態上本例腫瘤細胞呈假復層圍繞乳頭，與肺腺癌常見形態不同；但仍需行免疫細胞化學檢查加以鑒別。本例免疫組化標記TTF-1與Napsin A均陰性，予排除轉移性肺腺癌。(5)其它類型PRCC，Ⅰ型PRCC與Ⅳ型PRCC(org)腫瘤細胞較小，大多為Furhman Ⅰ級或Ⅱ級。腫瘤細胞圍繞乳頭呈單層排列，故排除診斷。Ⅲ型PRCC形態學與Ⅱ型PRCC較相近，有嗜酸性或透明胞質，胞核多為FurhmanⅡ或Ⅲ級；但細胞主要以單層分布于乳頭上。本例細胞呈復層分布，故排除診斷。

轉移性腎細胞癌導致的惡性胸水占惡性胸腔積液病例的1%～2%，臨床不但非常少見，胸水細胞中的轉移性腎細胞癌缺乏明確的組織結構，而且胞質嗜酸與透明的細胞交錯存在。WHO(2016)泌尿系統分類中又引入幾種新類型，因此即使有臨床腎臟占位病史的提示，在無原發灶病理的情況下，憑液基細胞學以及細胞HE形態對轉移性腎細胞癌進行分型仍有困難。因此，必須借助細胞沉淀行免疫細胞化學分析，只有明確分型才有助于患者進一步的靶向治療。