膝關節半月板Ramp 區損傷的治療進展

王鵬云 王平 張輝宇 沈茂榮

( 廣西骨傷醫院 廣西 南寧 530012)

1.膝關節半月板Ramp 區損傷

Strobel[1]于1988 年首次報道了一種特殊類型的半月板損傷，即膝關節內側半月板后角及其附屬結構的損傷并將其命名為膝關節半月板Ramp 區損傷。馮華[2]等人對膝關節半月板Ramp區損傷的定義是：內側半月板后角外周附屬結構的縱徑撕裂，且不超過2.5cm 的損傷。而Sonnery-Cottet B[3]等則將膝關節半月板Ramp 損傷描述為內側半月板后角的半月板韌帶的損傷，產生這種認識上的差異是因為其解剖位置的隱蔽性導致。目前國內對Ramp 區損傷的描述基本認為是在內側半月板后角外周附屬結構的縱徑撕裂。

2.膝關節半月板Ramp 損傷的流行病學和生物力學機制

2.1 流行病學

關于膝關節半月板Ramp 損傷的流行病學調查相對不足，馮華[2]等人的一項868 例前交叉韌帶損傷合并膝關節半月板Ramp損傷的流行病學調查顯示：前交叉韌帶損傷患者中Ramp 區病變男、女發生率分別為18.56%，11.97%；好發年齡在30 歲以下；同時合并有外側半月板撕裂的分別為22.2%；約16.6%的患者合并有前交叉韌帶損傷。且隨著前交叉韌帶損傷時間推移，Ramp區損傷的發生率會不斷增大，繼發于前交叉韌帶損傷的內側半月板損傷占高達90%～98%，其中內側半月板后角可達90%。Kumar等人的文獻報道Ramp 區損傷占所有ACL 損傷的14.9%，占所有脛骨平臺后內側水腫的54.6%[4]?？梢夾CL 損傷合并膝關節半月板Ramp 損傷發病率較高，同時ACL 斷裂后時間越長對Ramp 損傷的影響越大。

2.2 生物力學機制

ACL 及半月板分別作為膝關節重要的一級、二級穩定結構，對膝關節完成矢狀面的屈伸運動和穩定起著至關重要的作用。在慢性ACL損傷的膝關節中，內側半月板的作用會顯得更為關鍵。Bonnin M[5]等的一項體外生物力學試驗研究表明，當ACL 完整，伸膝60°時，脛骨前移（ATT）3.5+2.8mm，屈膝60°時，ATT為4.3+3.6mm，截斷ACL 后，伸膝60°時，ATT 為6.5+4.7mm，屈膝60°時，ATT 為17.5+10mm，在內側半月板后角斷裂合并半月板全切除時比單獨ACL 斷裂時的脛骨前移距離要明顯增大。因此，他們認為前交叉韌帶、內側半月板后角及其后內側關節囊還有內側膝橫韌帶都是膝關節的穩定結構。ACL 損傷后，在膝關節屈曲位30°時，常繼發內側半月板后角及后側膝橫韌帶損傷，即形成了Ramp 損傷。馮華[6]等人的一項生物力學測試中將實驗對象分為前交叉韌帶完整組和前交叉韌帶切斷組，分別對其前向、軸向施加134N、200N 載荷，當膝關節屈曲30°、60°、90°時應用生物力學加載裝置進行測試，結果顯示ACL 完整組內側半月板后角所受的應力明顯小于ACL 切斷組，ACL 切斷后內側半月板后角應力增加了160%～470%，還得出了與Bonnin M 和Reuben 等人[5,7]類似的結果：ACL 損傷后屈膝30°時ATT 最大，此時易形成半月板后角結構損傷。因此，前交叉韌帶和內側半月板對膝關節矢狀面運動的穩定性至關重要，它們應被視為維護膝關節穩定的聯動結構。

3.膝關節半月板Ramp 區損傷的分型

2005 年馮華[8]等根據膝關節半月板Ramp 損傷涉及區域分為3 型，Ⅰ型為內側半月板后角范圍內的損傷，稱為單純性Ramp 損；Ⅱ型為Ⅰ型基礎上撕裂延及半月板體部1/3 范圍內的損傷或桶柄樣撕裂；Ⅲ型為兩處單純Ramp 性損傷或單純Ramp 性損傷合并半月板體部的撕裂。Thaunat[9]等人根據Ramp 區損傷的不同部位，提出將損傷分5 型，Ⅰ型為內側半月板后角與滑膜囊聯結處的橫向撕裂，與滑膜鞘非常接近，關節鏡探針在此處檢查時的活動度非常低。Ⅱ型較為穩定，是內側半月板后角向上方的縱行撕裂，檢查此型損傷時探針的移動度極低，且只有跨髁間入路時才能診斷。Ⅲ型為內側半月板后角向下方的縱行撕裂，因跨髁間入路難以觀察到，只有探針在此處活動度明顯變大時，應高度懷疑這一隱匿型損傷。關節鏡檢查時“眼瞼上翻”征是診斷這一損傷的特征性表現[10]。Ⅳ型為Ⅲ型撕裂向上延伸貫穿半月板全層損傷，但損傷僅限于紅區內。Ⅴ型為半月板后角雙重全層縱行損傷。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型均伴有半月板脛骨韌帶損傷，關節鏡檢查可發現上述5 型損傷。Thaunat[9]等人根據Ramp損傷的部位及撕裂的方向提出的分型得到了大部分學者的認可，對臨床醫師診治Ramp 損傷提供了一定的指導。

4.膝關節半月板Ramp 區損傷的診斷

4.1 影像學檢查

4.1.1 X 線檢查

X 線檢查對半月板的密度分辨力較差，對于半月板Ramp 區損傷能提供的信息非常有限，但通過膝關節X 線片可以排除其他損傷或疾病，如盤狀半月板損傷、撕脫性骨折、膝關節退行性變、膝關節內游離體等。

4.1.2 MRI 檢查

MRI 與X 線檢查相比較，前者對大部分半月板損傷的診斷敏感性較高。據Edgar[11]報道，在43 例Ramp 區損傷的病人中用MRI 檢出33 例，檢出率為77%。Yeo Y[12]等人發現，半月板后緣的不規則性，對診斷Ramp 區損傷的敏感性為86%，特異性為79%。完全液體充盈征顯示靈敏度為57%，特異性為92%。他們認為內側半月板后緣的不規則性和完全的液體填充是檢測磁共振成像中Ramp 區損傷的最敏感的發現。Hash[13]等也報道MRI 上Ramp區損傷的特征性表現是可視化的薄層液體信號完全插入內側半月板后角和后內側滑膜囊之間，但在評估半月板時，可能難以將半月板滑膜囊，生理性間隙與后角周圍的縱行撕裂區分開，尤其是在內側半月板后角邊緣附近存在不完全的液體信號填充時，如周邊垂直撕裂所示。Arnar JW[14]等人研究MRI 診斷半月板Ramp 區損傷的靈敏度為53.9%～84.6%，而特異性為92.3%～98.7%。陰性預測值為91.1%～97.4%，陽性預測值為50.0%～90.0%。因此他們則認為，術前MRI 能較準確地診斷Ramp 區損傷。

4.2 關節鏡檢查

目前，關節鏡探查是診斷半月板Ramp 區損傷的最可靠，也是最終的手段[15]。Peltier A[16]等對關節鏡下診斷半月板Ramp區損傷進行了前瞻性研究，他們將內側半月板后角（PHMM）的損傷的關節鏡檢查分為三個階段。第一階段，PHMM 損傷的陽性檢出率為48.7%，為19 例；關節鏡在第二、三階段的評估則可以發現位于邊緣額外的損傷。關節鏡作為Ramp 區損傷診斷的金標準與MRI 相比更加直觀、精確地顯示半月板Ramp 損傷的范圍、類型及程度，對Ramp 區損傷的治療指導意義不可替代。

5.膝關節半月板Ramp 區損傷的治療

膝關節內側半月板Ramp 區損傷常伴發或繼發于前交叉韌帶的損傷，若不及時修復，將導致膝關節矢狀平面運動失穩及前內側的旋轉松弛[17]。關節鏡下修復Ramp 區損傷是有效治療手段[18]，對于撕裂范圍較小的穩定型的Ramp 區損傷對創面進行打磨、新鮮化處理即可有效促進愈合[19]。撕裂范圍較大的不穩定內側半月板Ramp 損傷的手術方法主要有以下3 種：（1）全內縫合；（2）由內向外縫合；（3）關節鏡下創面新鮮化處理治療 Ramp 損傷。它們有各自的優缺點，臨床外科醫師則需根據Ramp區損傷特點及自身的技術適當的進行選擇[20]。

5.1 全內縫合修復

全內縫合是修復Ramp 區損傷應用最普遍的技術，由Morgan[21]首次在1991 年描述，后內側入路置入關節鏡觀察，經后內側入路關節鏡下全內縫合，借助空心縫合鉤對半月板實現垂直縫合，撕裂緣對合良好，同時滿足了縫合強度，取得了比較滿意的手術效果。Ahn[22]等對Morgan 手術方法進行了改良，通過髁間窩入路采用70°偏轉鏡進行觀察的同時增加一個高位后內入路行全內縫合，方便了縫合及打結。馮華等[8]對Ahn 的術式進行了改良，手術入路是高位后內入路，工作通道則是髁間窩入路。改良后擴大了手術視野且無須更換70°偏轉鏡，消除了視向偏差，操作更加便利[23],全內縫合的優勢是可降低并發癥，技術要求較低，神經血管損傷風險較低，無需額外切口。其缺陷主要有錨刺激性，半月板體部撕裂及植入物失敗的風險。

5.2 由內向外縫合修復

80 年代Hennign 首次應用由內向外法縫合半月板,后來演變成處理Ramp 區損傷廣泛使用的縫合方法[24]。其治療單純半月板撕裂的成功率為60%～80%，而對合并有ACL 撕裂的半月板損傷其成功率可增大至85%～90%。因此對于合并ACL 撕裂的Ramp區損傷，由內向外縫合是不錯的選擇[25]。由內向外技術在技術上對外科醫師的要求更高，但這種方法在縫合線放置方面提供了更大的多功能性，并允許外科醫生通過更多數量的縫合線，應對復雜的半月板Ramp 區修復。

5.3 關節鏡下創面新鮮化處理治療

國外學者Shelbourne[26]和Rask[27]等臨床研究表明，穩定型Ramp 區損傷即使撕裂長度范圍大于1cm，經關節鏡下創面新鮮化、環鉆處理后，臨床愈合率可達94%；Nepple 等[28]的研究表明，對于撕裂范圍較小的半月板損傷，對創面進行打磨、新鮮化處理即可有效促進愈合。對小于1cm 的穩定型Ramp 區損傷，Chhadia 等[29]指出，可以不作任何處理。馮華[8]等人對31例穩定型Ramp 區損傷，撕裂長度范圍在1cm ～2cm 的患者進行了創面新鮮化處理治療，術后隨訪MRI 檢查結果顯示Ramp 區損傷愈合率為87.1%，二次關節鏡探查表明Ramp 區損傷愈合率為100%。該結果提示穩定型Ramp 區損傷不進行縫合，經創面新鮮化處理后也可獲得滿意的愈合率和臨床功能恢復。當膝關節穩定性恢復后，穩定型Ramp 區損傷撕裂邊緣不發生明顯相對活動，能夠獲得充分的愈合機會。

6.展望

膝關節半月板Ramp 損傷常繼發于膝關節前交叉韌帶損傷，損傷隱蔽。生物力學研究發現內側半月板Ramp 損傷可造成膝關節脛骨前移和內旋不穩，關節鏡檢查為診斷該損傷的金標準。因此，如果條件允許建議應用關節鏡進行診斷，降低漏診的可能。目前,內側半月板Ramp 損傷的治療方式較多，各有優缺點。MRI還不能診斷全部的內側半月板Ramp 損傷，相信隨著科學技術的發展，應用3D 影像技術診斷內側半月板Ramp 損傷會成為現實，增加初診的正確率，使外科醫生能夠在治療時更好地處理Ramp損傷。隨著對內側半月板Ramp 損傷認識的提高及手術方式的不斷改進，可以為臨床治療內側半月板Ramp 損傷提供更好的指導,在治療方面完全可以在關節鏡下進行治療，隨著內固定材料更新未來將有更加良好的愈后。

基金項目：（1）2014 年廣西名老中醫民族醫傳承工作室建設項目(桂衛中[2014]9 號)資助；

（2）2015 年廣西創新計劃專項，項目名稱|：廣西中醫骨傷康復工程技術研究中心能力建設，編號：2015CXJHA004；

（3）2019 年廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費課題，編號：Z20191036。