縫線植入Schlemm 管成形聯合360°小梁切開術治療嬰幼兒型青光眼的護理

徐蓓 張萍（通訊作者）

（江蘇省人民醫院麻醉與圍術期醫學科 江蘇 南京 210029）

青光眼是以視力下降，視神經受損及視野缺損為特征[1]。眼內壓力呈連續上升或間斷上升的眼科疾病。嬰幼兒型青光眼是指患兒在母體宮內發育過程中，前房角發育不完善，不能形成有效的房水排出通道導致Schlemm 管功能異常。從而使眼內壓力上升超出正常范圍的一種青光眼[2]可分為原發性青光眼和合并其他先天異常兒童期繼發性青光眼。所以，早診斷早治療對青光眼尤為重要。將眼內壓力維持在正常范圍是現在青光眼有效治療的唯一手段。包括睫狀體光凝，降壓眼藥水使用，采取手術等[3]。日本學者風間成泰曾報道了縫線穿入Schlemm 管使粘小管成形配合青光眼小梁切除4 此種方法是采用Schlemm 管穿入非可吸收線配合青光眼小梁切除。而在我國小梁切開術中采用激光引導是近年來一種新方式，該手術穿線過程可視，切開范圍不再局限，但由于其成本較高，增加了患者的大額手術費用，部分患者難以承擔。我院近幾年采用了縫線植入Schlemm 管聯合小梁切開治療嬰幼兒青光眼患者，取得良好的效果，降低了費用，其成功率高達92%現報道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年8 月—2019 年12 月我院收治的65 例120 眼（雙眼55 例，單眼10 例），其中男48 例，女17 例，10 例有明確家族史，年齡2 周歲～8 周歲，平均（3.6±2.1）歲。患兒都有不同程度得怕光，淚眼汪汪，角膜直徑大等臨床表現，治療前眼壓（31.2±3.6）mmHg，（正常10 ～21mmHg）,角膜直徑12.0～14.0（13.2±1.2）mm（正常10.5 ～12mm）。

1.2 手術方法

經氣管插管全麻，順著角膜邊緣剪開球結膜，鈍性分離結膜下組織，暴露5mm×5mm 的區域鞏膜，再用1.25mm 板層刀做淺層鞏膜瓣約1/3 鞏膜厚度，在淺層瓣內側0.5mm 處，制作深層鞏膜切口，使鞏膜床只留少量纖維，跨過鞏膜突，到達Schlemm 管，打開Schlemm 管外壁，在Schlemm 管兩端保留開口。使用30G 彎針頭將高分子透明質酸注入Schlemm 管兩側斷端，使之擴張，將普里靈0/5 尼龍線剪去縫針，將0/5 線繞成麻繩狀穿進Schlemm管的開口處，順粘小管走行，穿過Schlemm 管腔，再次擴張。擴張后將普里靈0/10（愛爾康懸吊線）線一端打結在0/5 線端，由0/5 引導進入再次擴張后的Schlemm 管，直至從另一端開口處穿出。用鑷子夾住0/10 線兩端，以“拉錢袋”方式牽拉，使Schlemm 管橫向裂開5。且開時有一定阻力，多伴有出血，最后縫合鞏膜瓣，經側切口入注入眼內灌注液，使前房成形，清除前房內殘余積血后，縫合結膜瓣。

1.3 結果

120 術眼均順利完成手術，術后給予止血抗感染藥治療，出院時眼壓12 ～20（15.3±2.7）mmHg，手術后角膜水腫不同程度好轉，角膜變透明，畏光，流淚現象明顯好轉，角膜直徑不再增大。手術完成后由55 眼發生前房出血，經過加強抗炎止血藥物治療，在出院前積血均吸收，15 眼手術2d 后發生淺前房，5 例患者沒做特殊處理，經臥床休息后緩解，10 眼于術后加強抗感染、散瞳治療，于手術完成后的第3 天恢復正常。

2.護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：由于嬰幼兒診斷青光眼病對患兒及其家人都是一種應激事件，這些都會導致患者和家屬產生痛苦絕望的情緒6 因醫院環境陌生和對自身疾病的不了解而產生恐懼，患兒常表現為哭鬧，膽怯不合作，因此，護理人員要主動詢問并與其溝通，消除患兒陌生情緒，同時安慰家屬向其講解手術基本步驟，以及成功病例，消除家屬的緊張心理，及時解答患者家屬疑問，關心病人的生活狀態，這是提高患者滿意度，調整醫患關系的關鍵所在。

2.1.2 生活護理：告訴家屬照顧好患者，避免術前著涼，防止呼吸道感染，適當飲水，以少量多次為宜，保持二便通暢，同時飲食要清淡，不要吃辛辣食物。

2.1.3 藥物降壓的觀察與護理：遵醫囑使用降眼壓藥物，并嚴格控制藥物的劑量和濃度，嚴密觀察用藥后反應：①連續使用擬膽堿類藥物后，會出現頭暈，氣喘，心率減慢等藥物副作用，應及時更換衣物，避免受涼，并報告醫生②靜脈滴注甘露醇時應快速滴入并注意藥物有無外滲，滴注期間少飲水③使用布林佐胺滴眼液時注意有無藥物反應，如知覺異常，四肢麻木感和針刺感等常見副反應，并鼓勵多飲水堿化尿液。

2.1.4 術前準備：患兒在口服10%水合氯醛后，進行常規角膜直徑，眼壓測量，房角檢查及眼部B 超，做好全麻術前常規檢查。手術當天需禁止飲食8h。

2.2 術后護理

2.2.1 麻醉術后護理：術畢回室需平臥6h，監測心率、血壓、血氧飽和度，注意意識變化，保持呼吸道通暢，讓患兒的口、咽喉，氣管在相同平面。若發生面色改變要立刻告知醫生，鼻導管持續1 ～2L/min 吸氧，本組未發生術后窒息現象。

2.2.2 術后術眼的觀察及護理：術后術眼無菌紗布覆蓋，防止用手抓，及術眼受壓，碰撞，保持敷料的清潔干燥。如患兒哭鬧不止，惡心，嘔吐，出現滲血要立即匯報床位醫生。常規患者術后第2 天更換紗布，遵醫囑術眼開始使用預防感染眼液。本組有2 例患者由于哭鬧術后較多滲液，及時給予換藥，并安撫后情況好轉。

2.2.3 躁動防護：術后患者易發生哭鬧，躁動，行為。術后專人看護，插好床欄，責任護士1h巡視，防止墜床，輸液針頭滑出，氧氣管拔出等過失發生。本組術后留置針拔除5 例，鼻導管拔出2 例，經護士及時發現并給予重新固定，未造成病人嚴重損害。

2.2.4 術后并發癥觀察護理：①前房出血是手術后最容易出現的并發癥，約占90%主要是因為病人術后眼睛遮蓋后看不見東西易躁動，劇烈活動，過度鼓動眼球，造成術后出血比成人要多見，嚴重[8-9]。本組55 眼發生該并發癥，交代家屬讓患兒多休息，雙眼包扎，頭部制動，遵醫囑適當給予鎮靜劑，術后2 ～7D 血全部吸收②淺前房護理：術后發生淺前房，遵醫囑使用散瞳劑，局部或全身激素治療。如果發生嚴重淺前房合并眼壓升高應遵醫囑使用甘露醇靜脈快速滴入降低眼壓，加深前房深度。本組15眼患兒經加強散瞳，抗炎，脫水治療后前房深度均恢復正常③合并脈絡膜脫離：手術后要密切監測眼壓變化，及早了解病情，囑其不要過度彎腰，負重，防止便秘，并避免咳嗽導致脈絡膜脫落。

2.3 出院指導

指導家長了解并掌握眼藥水使用方法，飲食以清淡為主，不食辛辣食物，鼓勵食用新鮮果蔬，及時添加衣物，避免受涼，堅持定期復查眼壓，前房及眼底情況。

3.討論

縫線植入Schlemm 管成形聯合小梁切開手術是近年來開始的一種新的控制青光眼手術。該手術優點是：如患兒出現角膜渾濁不清同樣可以進行手術，且切開部位準確，切開范圍大，化解了嬰幼兒型青光眼房水輸出通道的阻力，也保證了充足的房水流出范圍。截止至今我們通過對65 例患者手術前后進行的耐心護理及細致觀察，發現該手術可較好的控制眼壓，降低青光眼藥物使用的數量，嚴重并發癥少，同時使用縫線替代微導管引導Schlemm 管成形，大大減少了患者的手術費用，更容易被接受。

因此縫線植入Schlemm 管成形聯合360°小梁切開是治療嬰幼兒青光眼的一種安全有效的手術方式。