介入治療原位肝移植術后肝動脈狹窄的護理要點

徐祁新 馬玲

（中山大學附屬第三醫院嶺南醫院器官移植病區 廣東 廣州 510000）

近年來，肝移植已逐漸成為治療終末期肝病的首選手段。文獻報道，原位肝移植術后肝動脈狹窄的發生率為5%-11%，嚴重的肝動脈狹窄可導致肝動脈血栓形成,30%患者可繼發移植肝功能衰竭，甚至死亡。血管內介入治療是治療肝移植術后肝動脈狹窄的首選方法，95%以上患者可避免肝動脈血栓形成[1,2]。我院2017年3月—2019年12月進行的682例原位肝移植中術后6例發現肝動脈狹窄,筆者對其圍手術期護理的資料進行回顧性總結,現將護理要點報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組6例患者，均為男性，年齡26～51歲，本組5發生肝動脈狹窄的時間發生在肝移植術后1～3個月，1例肝動脈狹窄發生肝移植術后10個月。患者實驗室檢查結果示：谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶，膽紅素等升高，超聲疑為肝動脈狹窄。經CT血管成像(CTA)或數字減影血管造影(DSA)肝動脈造影證實，確診為肝動脈狹窄。

1.2 方法

數字減影血管造影（DSA）明確診斷,患者仰臥DSA手術床，常規消毒，選擇右側股動脈為穿刺點，局麻穿刺成功后，置入5F血管鞘。經鞘管引入5F-RH導管和黑泥鰍導絲，行腹腔干開口、肝總動脈、移植肝動脈造影明確狹窄位置及狹窄程度，有無血栓形成，肝臟實質有無明確動脈血流灌注。退出R導管，如有血栓經鞘管引入黑泥鰍，交換長鞘，引入Sofia取栓導管，抽取肝總動脈、移植肝動脈內血栓后再次造影了解肝動脈充盈缺損有無較前稍減少，肝內血流灌注較前有無明顯改善。引入微導絲至肝動脈狹窄段，交換Piot50微導絲，先后引入快速交換球囊（波士頓sterling），擴張肝動脈狹窄段然后再次造影了解肝內血流灌注有無較前改善。如需植入支架，引入球擴支架置入肝動脈狹窄段，準確定位后釋放然后再次造影查看支架位置、展開是否良好，肝動脈及分支顯影線是否較前稍改善。拔除導管，予縫合器縫合血管穿刺點，術畢患者返病房繼續行監護治療。

1.3 結果

本組6例肝動脈狹窄患者，4例行球囊擴張術，2例行支架植入技術。術后常規彩色多普勒超聲或 CT 血管成像隨訪6個月均顯示肝動脈通暢，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶，膽紅素等肝功能情況均較術前有不同程度的改善。經過積極治療和精心護理后，各項生化指標基本正常，無嚴重并發癥，6例患者均康復出院。

2.護理

2.1 肝動脈狹窄的臨床表現和病情觀察

輕度肝動脈狹窄患者早期一般無明顯癥狀，但中重度狹窄會表現為明顯的肝功異常、膽道缺血等。常規肝移植術后行多普勒彩超檢查，如術后高度懷疑肝動脈狹窄應立即行CT檢査。如多普勒彩超示：血流阻力指數＞0.5，或肝動脈吻合口收縮期峰值速度大于400cm/s，或狹窄前段出現湍流時，可診斷為肝動脈狹窄[3]。因肝移植術后肝動脈狹窄通常發生在術后早期護理中要注意觀察患者的肝功情況及影像學結果，如觀察到患者術后早期出現膽紅素和轉氨酶急性升高、發熱等要及時報告醫生。

2.2術前護理

（1）心理護理 原位肝移植術后患者剛剛經歷了肝移植這種較大創傷的手術患者一般都會焦慮、恐懼，特別是早期出現肝動脈并發癥后更加重了患者的焦慮、擔心介入手術效果、移植肝失去功能等。護士應及時了解患者的心理情況，向患者介紹介入治療的目的，介入手術的可行性、安全性，以及術中可能出現的情況和治療后可能出現的并發癥[4]，耐心進行健康教育，使患者對疾病有基本的了解和正確的認識，建立自信心，更好地配合治療；盡可能多地與患者談心，主動發現問題，消除其恐懼、緊張憂慮等不良心理及時解除患者的思想顧慮。

（2）術前準備 ①術前備皮：臍以下至大腿上1/3，特別是雙側腹股溝區及會陰部備皮。③術前禁飲禁食6h，可適量靜脈滴注5%葡萄糖防止低血糖。②完善各項功能檢查,如心臟、肝臟B超、CT等。④完成血常規、肝腎功能及凝血時間等實驗室檢查、造影劑過敏試驗。術前半小時測量患者血壓及心率。⑤指導患者練習床上大小便、更衣、進食。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察 ①加強基礎護理，患者術后臥床休息期間，護士應加強協助生活護理，保持病房安靜，指導患者Q2h側臥平臥交替，術后6h方可抬高床頭，注意觀察受壓皮膚情況做好防壓瘡護理。由于患者在支架置入術后常規應用低分子肝素3～5d進行抗凝治療，然后應用抗血小板凝聚藥物(阿司匹林100mg/d)3個月[5]，術后應囑患者應保持大便通暢盡量避免引起腹壓增加的因素，如用力咳嗽、便秘等。術后遵醫囑監測凝血時間，異常時及時報告醫生；給患者抽血或靜脈穿刺后需多按壓穿刺部位數分鐘；同時囑患者防磕碰；②密切觀察生命體征，術后24h內每小時測量患者血壓脈搏并記錄；Q4h監測體溫變化，避免感染的發生。

2.3.2 穿刺點的護理 介入治療術后注意觀察患者穿刺部位有無滲血、血腫；予沙袋壓迫穿刺口6h，絕對臥床休息24h，術肢伸直，避免彎曲受壓。護士每2小時觀察患者術肢的皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況及有無疼痛及感覺障礙等癥狀，并與健側肢體比較，如出現趾端蒼白、感覺遲鈍，小腿疼痛劇烈則提示股動脈栓塞可能，應立即報告醫生并協助緊急處理。本組無一例患者出現上述癥狀。

2.3.3 并發癥的觀察 由于球囊擴張成形及支架置入過程中機械刺激、損傷血管內膜而引起肝動脈痙攣、激活凝血系統，引起急性血栓形成肝動脈再狹窄[6]。如發現患者出現腹痛、煩躁不安，應警惕肝動脈再狹窄發生，及時報告醫生并處理。注意觀察患者大便顏色，皮膚、鞏膜情況，膽汁量、顏色、性質。注意觀察是否有上腹部及肝區脹痛、發熱等。注意觀察患者有無胸悶、胸痛、氣促、咳嗽、咳痰呼吸困難、呼吸音減弱或消失等癥狀，有無嘔血、黑便等癥狀；如有上述情況應及時報告醫生，并予以緊急處理。

2.3.4 用藥護理 為防止急性血栓的形成，術后常規使用肝素治療時應嚴格掌握好肝素用量，并密切監測凝血時間，既不能出現血栓形成，也不能因為肝素用量過多而誘發出血。加強抗凝藥物的服藥注意事項的知識宣教，注意觀察患者有無牙齦出血、皮下出血等。

2.3.5 飲食護理 指導患者低脂清淡、易消化飲食，避免進食易引起腹脹的食物，如牛奶、甜食等，囑患者多飲水，可加快造影劑的排泄。

2.4 出院

指導患者樹立健康的生活方式，戒煙戒酒，避免情緒激動，避免勞累，切忌暴飲暴食，減少脂肪鈉鹽的攝入。適當運動，指導患者出院后嚴格遵醫囑按時服用抗血小板藥物，如有口腔牙齦出血，皮下瘀斑，消化道出血等不適時及時到醫院就診。

3.小結

隨著介入放射學的發展，介入方法治療肝移植術后肝動脈狹窄具有微創，安全，有效等優勢[6]，已被廣泛應用于肝移植術后肝動脈狹窄。而充分的術前準備及心理護理和介入術后精心細致的病情觀察及護理對術后達到理想的治療效果、減少介入治療并發癥的發生促進患者康復發揮著至關重要的作用。