傷病關系處理原則在損傷程度鑒定中的應用2例

摘 要 司法鑒定實際操作中很多疾病與損傷并存實例，如何劃分傷病關系對司法鑒定結論的客觀性、準確性至關重要。眼部損傷和頭部外傷在鑒定中比較常見，現以白內障和腦出血兩例為代表，理解一下傷病關系在實際操作中的應用。

關鍵詞 白內障 腦出血 外傷 損傷程度 司法鑒定

作者簡介：楊玉書，呼和浩特市方正司法鑒定所，司法鑒定人，主檢法醫師，研究方向：法醫臨床。

中圖分類號：D919 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.11.256

一、案例

（一）案例1

1.案情摘要

張某，男，37歲，2018年12月16日13時許，被他人打傷。就診于A醫院，診斷為頭皮裂傷、血腫，左眼視物模糊，經治療，2018年12月17日出院。2018年12月17日B醫院診斷為外傷性白內障。但被鑒定人在2002、2003年前曾因視網膜脫離手術治療，自述術后恢復良好，無白內障。公安局委托做損傷程度鑒定。

2.病歷摘要

（1）傷前就醫資料。

2003年8月13日北京市某醫院住院病歷記載：

主訴：左眼前視物遮擋感3月余。

現病史：患者于2002年7月因左眼孔源性視網膜脫離于外院行左眼視網膜復位術，術后視力有所恢復，矯正視力達0.8，眼前有黑色網狀物飄動感，未行特殊治療，三月前無明顯誘因左眼出現視物遮擋感，且范圍逐漸擴大，今日門診以左眼視網膜脫離收入院。

入院情況：視力右0.4，矯正1.0，左0.12（矯不進），左眼前節陰性，玻璃體呈灰白色絮狀混濁，下方尤著，伴棕色色素顆粒樣混濁，視網膜3-8時位灰白色，平脫離，可見細小皺褶及視網膜前增殖膜，未見明顯裂孔。

診斷：左眼復發性視網膜脫離、睫狀體上皮脫離，雙眼近視性屈光不正。

2003年8月15日行左眼玻璃體切割眼內激光注氣視網膜復位術。

出院情況：左眼視力指數/1米（下方），球結膜反應性充血，角膜清，KP陰性，瞳孔藥物性散大，玻璃體氣液約吸收1/3，氣液隙間見視網膜在位，激光斑色素沉著，眼壓Tn。

（2）傷后就醫資料。

2018年12月16日A醫院住院病歷（18005630）記載：

主訴：頭痛、頭暈約1小時入院。

專科情況：患者頭面部布滿鮮血，左顳部可見長約7cm頭皮裂口，出血明顯，頭皮周圍可見范圍7cm×5cm血腫，觸痛明顯，后枕部可見5cm×4cm頭皮血腫，觸痛明顯，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反應靈敏，口、鼻、耳未見血性分泌物，左前臂內側見5cm×1.0cm皮膚青紫，觸痛明顯。

輔助檢查頭部CT：左頂部頭皮下軟組織損傷，余（-）。

診斷：頭皮裂傷、血腫，左前臂外傷，左眼視物模糊。

2018年12月17日B 醫院門診病歷：

主訴：左眼外傷，視物模糊，結膜充血、水腫。

檢查：視力：右眼1.0，左眼，眼前/數指。眼壓：右17mmHg，左18mmHg。

診斷：外傷性白內障。

3.鑒定查體

右，自鏡1.0，左，數指/眼前，左眼晶體混濁，眼底窺不入，余（-）。

（二）案例2

1.案情摘要

萬某，男，48歲，2018年11月20日，在某地被他人致傷頭部。就診于C醫院，診斷為左基底節區腦出血并顳葉腦出血破入腦室，腦疝形成，原發性、繼發性腦干損傷，右眉弓皮膚裂傷，經手術治療，2018年12月7日出院。2018年12月8日于B醫院康復治療，現持續昏迷、鼻飼喂養，公安局委托做損傷程度鑒定。

2.病歷摘要

2018年11月21日C醫院住院病歷（504236）記載：

主訴：突發意識障礙3小時。

現病史：3小時前飲酒后與他人發生口角及肢體沖突后頭部撞至床邊，當時出現意識障礙，呈昏迷狀，呼之不應，伴有額部少量流血，無惡心、嘔吐，無抽搐，無呼吸困難，無腹脹，家人立即撥打急救電話，入院后行頭顱CT后提示腦出血，途中嘔吐1次，非噴射性，為胃內容物，無咖啡色樣物。

專科情況：血壓170/92mmHg，神志呈中昏迷狀，刺痛不睜眼，氣管插管不能發音，刺痛肢體稍屈曲不能定位，GCS評分6分。頭顱五官無畸形，右眉弓外側見一長約3cm皮膚裂傷，深及皮下，見血痂附著，未見明顯異物及活動性出血，雙瞳孔圓形等大，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，耳、鼻、口腔無流血流液，四肢肌力3級，肌張力增高，生理反射減弱，病理征未引出。

輔助檢查CT示左側基底節區-顳葉腦出血并破入腦室系統，左側側腦室受壓變窄，中線結構向右側移位，環池受壓、變窄，腦干密度偏低，提示腦疝形成，蛛網膜下腔出血，右放射冠-基底節區梗塞灶或缺血灶，雙側篩竇炎癥，右肺上葉胸膜區占位性病變，冠狀動脈硬化。

診斷：左側基底節區-顳葉腦出血并破入腦室，腦疝形成，原發性、繼發性腦干損傷，高血壓3級，很高危組，右眉弓皮膚裂傷。

2018年9月13日行左額顳頂開顱腦內血腫清除、顱內探頭植入、去骨瓣減壓術。

2018年12月8日B醫院住院病歷（201812000707）記載：

主訴：腦出血術后17天。

專科情況：神志昏迷，問話、查體不合作，左側開顱術后顱骨缺失，見手術切口瘢痕，雙瞳孔等大正圓約2.5mm，對光反射遲鈍，頸軟無抵抗，四肢活動受限，雙上肢及右下肢刺痛有回縮，左下肢刺痛有屈曲，肌張力減低，雙側肱二、三頭肌腱反射減弱，雙側膝、跟腱反射正常，雙側巴氏征陰性。

診斷：腦出血后遺癥，術后左顱骨缺失。

3.鑒定查體

意識不清，大聲呼喚，痛刺激可睜眼，無主動活動，左額頂顳可見手術切口痕，呈弧形，長約24cm，局部骨缺損，約12cm×12cm，腦張力不高，搏動尚可，切口愈合佳，雙瞳孔直徑約3mm，光反應陽性，右側肢體呈伸直狀強直，左側肢體呈屈曲狀強直，無主動運動，四肢肌張力升高，腱反射亢進，病理征陽性，雙側腹壁、提睪反射消失。鼻飼喂養，尿袋接尿。

4.閱影像資料

左基底節區及同側腦室內見大片狀邊緣不規高密度影，周圍呈低密度改變，中線結構移位，環池變形。右頭皮增厚，未見骨折征象。

二、討論

依據2014年1月1日《人體損傷程度鑒定標準》：4.3傷病關系處理原則：對傷病關系處理有明確規定[1]。

（一）白內障

對于眼部頓挫傷引起的晶狀體損傷，在《實用眼科學》中描述為出現Vossius環狀混濁，白內障，晶狀體部分或完全脫位。也就是說眼部頓挫傷可引起外傷性白內障[2]。

外傷性白內障的發病機理與臨床表現如下：一是穿孔引起的白內障是囊膜破裂后，房水經缺口滲入晶體引起混濁。二是當破口極小時，混濁只限于破口附近。三是假如晶體皮質從囊膜破口脫出，皮質分散在前房及虹膜表面，可引起虹膜睫狀體炎，嚴重的可引起眼內炎。四是皮質亦可附著于角膜后，停留在角膜內皮上，需與角膜后沉淀物鑒別[3]。

挫傷性白內障，是間接通過房水傳導而影響晶體囊膜，類型有：一是菊花狀或星狀混濁，可在傷后幾小時至幾周后發生。輕者混濁可恢復，多數為永久性混濁;二是上皮下散在點狀混濁，傷后一段時間發生，為非進行性永久性混濁;三是板層混濁，主要是小孩，需與先天性白內障鑒別。先天性患者為雙眼性，與生俱有，無眼外傷史;四是囊下蛛網狀混濁，較少見;五是囊膜破裂，破裂口不如穿孔傷大。

張某原有眼疾并經過手術治療，截止受傷已有15年病史，眼部手術可造成繼發性白內障。而且期間并無體檢或者就醫記錄，無法證明其左眼是否有白內障及程度。左眼外傷史不明確，傷后住院記載左眼視物模糊，并未對左眼損傷情況進行系統描述、第二日病歷中對其“外傷性白內障”程度及癥狀、形態沒有詳細記載，且視力驟降到數指/眼前，進展之快超出了挫傷性白內障的病理發展過程。但我們也不能否認被鑒定人頭面部的外傷，無法明確左眼白內障與本次外傷的因果關系。

（二）腦出血

腦出血示指非外傷性腦實質內出血，發病率為每年60～80/10萬，最常見的病因是高血壓合并細小動脈硬化，其發病機制是腦內細小動脈在長期高血壓作用下發生慢性病變破裂所致[4]。腦出血常見于50歲以上患者，男性稍多于女性，寒冷季節發病率較高，多有高血壓病史。多在情緒激動或活動中突然發病，發病后病情常于數分鐘至數小時內達到高峰。少數也在安靜狀態下發病。前屈癥狀一般不明顯。絕大多數高血壓性腦出血發生在基底核的殼核及內囊區，約占腦出血的70%。

常見誘因：一是不按規律服用抗藥血壓藥物;二是疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規律，情緒激動如與人爭執、生氣、酗酒后過度興奮等，都可使其血壓升高，尤其是患者情緒過于激動時，可使血壓在短時間內驟然上升，誘發腦出血。[5]

外傷導致腦出血多為硬膜下、硬膜外血腫。

萬某，男，發病為冬日，年齡47～48歲之間，腦出血前未發現明顯前驅癥狀，酒后與他人發生爭執情緒激動，雖否認高血壓病史，但入院時血壓為170/92mmHg，神志呈中度昏迷，CT示左側基底節區-顳葉腦出血并破入腦室系統，左側側腦室受壓變窄，中線結構向右側移位，環池受壓、變窄，腦干密度偏低，提示腦疝形成，蛛網膜下腔出血，右放射冠-基底節區梗塞灶或缺血灶。基底節位于大腦深部，只有嚴重頭面部外傷才能導致出血且應多伴其他頭部損傷，萬某右額部外傷3cm長，僅深達皮下，頭部外傷輕微，應不能導致如此嚴重后果。

這些使我們有理由懷疑萬某在不知自己高血壓的情況下，血壓控制不良，因為飲酒后與他人發生口角及肢體沖突情緒激動，導致基底節區腦出血并暈倒的瞬間頭撞到尖銳物體上形成皮膚裂傷。無法明確基底節區腦出血與本次外傷的因果關系。

三、綜合分析

《人體損傷程度鑒定標準》中傷病關系處理原則，為司法鑒定人在鑒定人體損傷程度工作中損傷與疾病因果關系的分析、判定提供了依據和思路。司法鑒定人應合理分析案情、理清思路、應用正確的鑒定方法，才能得出客觀、可靠的鑒定意見。

參考文獻：

[1] 最高人民法院，最高人民檢察院，公安部，國家安全部，司法部.人體損傷程度鑒定標準[M].法律出版社，2003年11月第1次印刷，第5頁.

[2] 劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學（第二版）[M].人民衛生出版社，1999年版，第583頁.

[3] 鄒麗華，呂俊苞，林振德，朱小曼，史曉珍.外傷性白內障視力損害與法醫學鑒定[J].中國法醫學雜志，2000年第15卷增刊 ，第30頁，第31頁，第32頁.

[4] 賈建平，陳生弟，崔麗英，王偉.神經病學（第7版）[M].人民衛生出版社，2016年4月第7版第7次印刷，第188-193頁.

[5] 閻勻.基底節區腦出血[DB/OL].https：//wenku.baidu.com/ view/44f668297f1922791788e8d8.html.