慢性阻塞性肺疾病健康教育方式的研究現(xiàn)狀

韓姣姣 張卿

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院健康管理中心 天津 300052）

引言

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種系統(tǒng)性，進(jìn)行性，異質(zhì)性疾病，它的控制對全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域具有重要意義。據(jù)估計，COPD 已成為全球第四大死亡原因。由于全球人口的持續(xù)衰老和吸煙，世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測：到2030 年，COPD 將成為第三大死亡原因[1]。近年來，國內(nèi)外開展慢性阻塞性肺疾病健康教育的方式主要有：依托健康教育路徑實施健康教育、以加重行動計劃為基礎(chǔ)開展健康教育、通過全面的自我管理方案開展健康教育、以行為改變方式為主體的健康教育、院內(nèi)與院外相結(jié)合的連續(xù)性健康教育和利用各種線下及線上手段進(jìn)行的健康教育。下面將具體闡述以上3種形式的健康教育。

1.依托健康教育路徑實施健康教育

臨床路徑是指針對某一單病種的診斷、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個診療標(biāo)準(zhǔn)化模式，是一個有著嚴(yán)格的工作順序和準(zhǔn)確時間要求的規(guī)范化的醫(yī)療護(hù)理照顧計劃。近年來，越來越多的人將臨床路徑應(yīng)用于慢性患者的管理工作中來，并取得了一定的效果。有證據(jù)表明[2]健康教育路徑組與傳統(tǒng)健康教育組相比，在提高COPD 患者對疾病知識掌握度、護(hù)理服務(wù)滿意度和自我護(hù)理能力；減少患者住院天數(shù)及住院費用等方面均有統(tǒng)計學(xué)意義。而且還有少數(shù)研究[3]發(fā)現(xiàn)健康教育路徑可改善COPD 患者的肺功能。但健康教育路徑主要是在住院患者中進(jìn)行干預(yù)，與其他方式相比，雖然更易執(zhí)行和規(guī)范，但卻只對住院患者進(jìn)行干預(yù)，缺乏院外一系列的連續(xù)性教育及隨訪。

2.以加重期行動計劃為基礎(chǔ)開展健康教育

COPD 通常有多種合并癥，可能對預(yù)后產(chǎn)生重大影響。其中一個影響預(yù)后的重要因素是病情惡化[4]。研究發(fā)現(xiàn)：病情惡化是健康狀況和生活質(zhì)量下降的主要驅(qū)動力，其在醫(yī)療保健系統(tǒng)中占COPD 總負(fù)擔(dān)的最大比例[5]。加重期行動計劃是指對COPD 患者進(jìn)行健康教育，幫助他們識別病情惡化的癥狀或指標(biāo)，并開始及早接受額外治療。許多研究[6-8]均發(fā)現(xiàn)其可顯著降低COPD 患者入院和急診就診的可能性，增加口服糖皮質(zhì)激素的使用量及抗生素使用率。因此加重期行動計劃不僅可以在早期和疾病加重時提高患者自我管理的認(rèn)知和行動，還可以減少住院醫(yī)療保健的利用率。這給COPD 的健康教育帶來了新的思路，也許我們只需要在門診進(jìn)行簡短的如何處理加重期的教育就可以獲得較為理想的收益，也許不能改善患者的生活質(zhì)量以及肺功能，但是卻可以減少患者入院及急診就診的頻率，而且隨著科技的進(jìn)步，出現(xiàn)了許多新技術(shù)如遠(yuǎn)程醫(yī)療，可進(jìn)一步幫助我們提高患者的依從性，節(jié)約醫(yī)療資源，為患者及社會減輕負(fù)擔(dān)。

3.通過全面的自我管理方案開展健康教育

研究表明，COPD 是最適合自我管理的疾病之一。人們將自我管理方案定義為：鼓勵個人做出行為改變，以增強患者社會、情感和身體管理方面能力的方法[9]。全面的自我管理方案通常包括[10]：教育課程（例如提供有關(guān)慢性阻塞性肺病、肺功能和血氧測定的信息，以及戒煙、疫苗接種和肺部康復(fù)的重要性）；戒煙建議和煙草依賴的治療；吸入器培訓(xùn)；運動計劃和體力活動建議；行動計劃（如何識別病情惡化以及在病情惡化期間應(yīng)該如何做）；呼吸困難的控制和管理；營養(yǎng)建議和目標(biāo)。由此可見，加重期行動計劃其實是自我管理的一部分。目前已有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明[11-13]：自我管理計劃可顯著改善COPD 患者的生活質(zhì)量；6min步行試驗的結(jié)果，以及患者的自我效能量表，因此綜合的健康教育及自我管理計劃可能是改善COPD 患者健康結(jié)果的最有效方法。但是它的開展需要大量的人力、物力甚至國家政策的支持，施教者的文化背景、被施教者的受教育水平，國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平均會直接影響他的推行。而COPD 則與生活方式的選擇（如吸煙）和環(huán)境挑戰(zhàn)（如高度污染）密切相關(guān)，所以在社會經(jīng)濟(jì)地位越低的人群中，其危害越大。現(xiàn)在已經(jīng)有研究開始探索在低收入和中等收入國家實施簡單、低成本的COPD 自我管理行動模式，也許在不久的將來，我們可以找到適合我國COPD 患者的綜合管理方式。

4.以行為改變方式為主體的健康教育

自我管理教育（self-management education，SME），是一種常用于慢性病患者的行為改變技術(shù)；它專注于增強患者解決問題的技巧。SME 通常包括3 個領(lǐng)域，分別是：醫(yī)療或行為管理、角色管理和情感管理。SME 對于慢性病患者至關(guān)重要的原因之一是：“只有患者才能在病程中負(fù)責(zé)自己的日常護(hù)理”[14]。SME 由許多行為改變方法組成，例如信息共享，行為改變的鼓勵和目標(biāo)設(shè)定，行為的指導(dǎo)和自我監(jiān)控以及加強行為的后續(xù)支持[15]。2017 年Wang 等人[16]發(fā)現(xiàn)：接受自我管理教育（SME）治療的COPD 患者的生活質(zhì)量較好，與COPD 相關(guān)的住院和急診科就診顯著減少，并可能對COPD 患者情緒困擾的減輕有積極影響。因此作者認(rèn)為SME 是提高COPD 患者生活質(zhì)量和疾病特異性知識的有效策略。但是我們發(fā)現(xiàn)，此方式并不能獨立存在，其可穿插應(yīng)用于以上討論的所有教育方式中，并可增強健康教育的效果。但研究使我們從另一個角度思考怎么幫助COPD 患者控制病情，防止惡化。之前我們都將重點放在了如何讓患者了解COPD，但卻忽略了怎樣讓患者做出行為改變，而且提示我們要重視患者的心理健康，注意“角色管理”和“情感管理”。我國也曾嘗試COPD 患者的閉環(huán)管理，多數(shù)只有健康教育、運動、藥物等管理方式，因此行為改變技術(shù)可能成為COPD 管理的另一重要手段。

5.院內(nèi)與院外相結(jié)合的連續(xù)性健康教育

研究表明[17]，在一個全面的患者教育項目中進(jìn)行連續(xù)的自我管理，可以顯著減少對醫(yī)療服務(wù)的利用，改善健康狀況。目前院內(nèi)與院外相結(jié)合的方式已成為慢性病健康教育發(fā)展的趨勢，我們不僅要在患者住院期間進(jìn)行健康教育，出院后指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理，還要對其進(jìn)行定期的督促和考核，這樣才能形成閉環(huán)的管理模式，從而更有效的控制COPD 的進(jìn)展和惡化。

6.利用各種線下及線上手段進(jìn)行的健康教育

健康教育知識的傳播有很多方式：口頭傳播、文字傳播、形象化傳播、電子媒介傳播、綜合傳播等，但COPD 患者的管理除了需要相關(guān)知識的教育，最重要的其實是行為干預(yù)。近年來，遠(yuǎn)程醫(yī)療越來越受到人們的關(guān)注。此外，遠(yuǎn)程醫(yī)療還可能使偏遠(yuǎn)地區(qū)或者經(jīng)濟(jì)社會地位較低的患者獲得高質(zhì)量的健康教育，并改善他們的自我管理。而且它還可與以上所述教育形式相結(jié)合，對患者進(jìn)行院內(nèi)與院外相結(jié)合，門診與隨訪相結(jié)合的全周期的健康教育。目前已有很多團(tuán)隊設(shè)計了移動醫(yī)療（如手機APP 等）支持的自我管理方案來幫助COPD 患者管理他們的病情，并已證實使用智能手機應(yīng)用程序的自我管理可以影響COPD 患者的行為改變[18]。但是我們還發(fā)現(xiàn)此方式更容易被具有使用數(shù)字技術(shù)經(jīng)驗的人接受，且在COPD 的早期階段使用，可能會更有益[19]。但對于很多老年人來說，他的使用可能就會有很多局限及障礙。因此，一方面我們還需要進(jìn)一步探索更加簡單和易用的程序以備將來使用。另一方面，我們也要重視特殊人群的健康教育，開展適合的教育形式，最終實現(xiàn)全人群的管理。

綜上所述，現(xiàn)如今COPD 已經(jīng)成為了我國甚至是國際社會都需要應(yīng)對的一個嚴(yán)峻的公眾健康問題。健康教育不但能夠提升患者對相關(guān)知識的知曉率和依從性，還能促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，從而增強診療效果，最終可以全方位地提升患者的生活質(zhì)量，減少國家的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但是其成本及收益具體如何，目前尚無研究證實。而且雖然國內(nèi)外健康教育的方法多種多樣，且都具有各自的特點，但是，由于我國不同地區(qū)各項醫(yī)療資源水平參差不齊，我們應(yīng)該根據(jù)實際情況選擇適合的方式對患者加強健康教育，并可進(jìn)一步探索適合我國國情的、低成本的COPD 健康教育模式。