超聲在胸腔積液診斷中的應用

文丨曾濤（成都市公共衛生臨床醫療中心功能檢查室）

什么是胸腔積液。胸腔積液英文名稱為PIeuraI Effusion，任何原因導致胸膜腔內出現過多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。這種疾病是以胸膜腔液體增多為主要特征的臨床疾病，肺、胸膜、肺外疾病等均可導致胸膜腔積液。胸膜腔為體內臟層和壁層胸膜之間的一個潛在間隙，正常人的胸膜腔內部大約含有5 ～15mI 液體，這種液體在呼吸運動過程中起到潤滑作用。另外，胸膜腔內每天大概有500-1000mI 的液體吸收及形成，無論是什么原因導致的胸膜腔內液體產生增多或吸收減少，都會使胸腔內部液體增加。按照病理發生的機制可以將胸腔積液分為漏出性和滲出性兩種類型。

臨床表現

癥狀方面。（1）胸悶和呼吸困難：當胸腔內部的積液含量較少（300ml 以下）時，胸悶及呼吸困難癥狀不會明顯地表示出來。但是當急性胸膜炎在早期階段，胸腔內部有較少含量的積液時，會出現明顯的胸痛，當吸氣時痛感逐漸加重。當胸腔內部的積液逐漸增多時，胸膜臟層和壁層會呈分開狀態，這時胸痛癥狀會逐漸減輕或消失。對于中量和大量的胸腔積液（500ml 之上）時，患者會出現氣短、胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀，病情嚴重的患者甚至會出現端坐呼吸且伴有發紺癥狀。（2）原發病癥狀：由于結核病所導致的胸腔積液者會出現低熱、乏力、消耗等結核中毒癥狀表現。心力衰竭患者有心功能不健全的特征。與肺炎具有相關性的胸腔積液及膿血，會出現發熱以及咳嗽咳痰癥狀。肝膿腫患者會出現較嚴重的肝區疼痛。

體征方面。嚴重的纖維素性胸膜炎患者，可聽到自身的胸膜摩擦聲音或者能觸及胸膜之間的摩擦感覺。當胸腔內出現中量或者大量積液時，可觀察到患病一側的呼吸運動受到限制，這時的呼吸逐漸加快，肋間隙呈豐滿狀態，氣管逐漸向健側位置移動，這時患側語音震顫逐漸減弱直至消失，胸腔內部的積液區上方呼吸音明顯增強，有時可以聽到支氣管的呼吸音。

檢查方式

（1）在為胸腔積液患者進行胸片和胸部CT 檢查時， 當積液含量在200ml 左右時，就能看到肋膈角變鈍現象。包裹性積液會局限于一處，并且不會隨著體位的改變而出現變動。胸部CT 不僅能顯示胸腔內部的積液，還能顯示肺內、縱隔和胸膜病變的實際情況，還能提示胸腔內部出現積液的因素。

（2）胸部超聲檢查。在對患者進行超聲檢查時，在胸膜臟層和壁層之間，會出現隨著呼吸變化而發生改變的無回聲區域，這是對胸腔積液進行超聲檢查的主要特征。對患者進行胸部超聲檢查，不僅可以對胸腔內部的積液量的多少進行評估，還能鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等癥狀。還有助于對網狀分隔積液提供比較準確的定位診斷，有助于對胸腔穿刺抽液提供準確位置。

超聲在胸腔積液診斷的操作規范

（1）從患者腋中部位分出的假想垂線、肋膈隱窩所處的最底部進行掃描檢查，如果掃查期間發現患者的胸腔液性無回聲區時，就需要對各肋間進行依次檢查，找出積液的邊緣位置，進而確定積液的范圍大小及無回聲區域的最大直徑。

（2）在對患者進行超聲檢查診斷時，醫護人員盡量使患者保持座位或者站立的姿勢，在患者背部的肩胛線處和患者腋中部位分出的假想垂線之間進行矢狀性的切面掃描，當進行到中胸部位時，掃描方式轉變為水平橫切掃描檢查方式。

（3）利用超聲檢查患者的液性區時，要注意檢查的結果是否存在漂浮的點狀、條索狀以及蜂窩狀的回聲，是否存在分隔的情況或者出現異常的腫塊。

（4）胸腔內有大量積液時肺會出現實質性的變化——即肺組織受壓的程度。

（5）在檢查的過程中，可以適當轉動患者的身體，以此來觀察患者體內的液體是否存在移動的現象，然后再根據實際情況確定屬于游離性還是包裹性。

（6）大致估算患者胸腔內部含有的積液量。

（7）確定患者胸腔內部實行穿刺引流操作的具體位置，挑選出相對較寬的無回聲區進行引流，但是要避免操作至受到壓縮的肺部組織上，比較常用的是選擇患者的腋后線以及背部的肩胛線之間最底部的位置作為引流的穿刺點，所以使患者保持在座位姿勢或者半臥式的姿勢最佳。

（8）為患者進行引流之后，再選用超聲檢查診斷可以提升診斷及治療效果。

超聲在胸腔積液診斷時的注意事項

（1）醫生在利用超聲對胸腔積液進行診斷時，會發現患者肺部下方位置或者肋膈角部位的積液比X 線、CT 的反應更加靈敏，但是基于這種情況，醫生難以準確判斷患者胸腔積液的實際性質以及病理情況。

（2）可以通過將患者的身體發生變化、胸腔積液的移動來優化超聲窗，如果超聲窗比較小，就可以使用小凸陣的探頭進行掃描檢查，這樣更利于檢查出患者胸腔積水位置及性質。

（3）在明確患者胸腔內引流穿刺的超聲定位點時，需要根據患者身體保持的姿勢，根據患者的情況確定穿刺的角度以及深度，以免誤傷到患者的肝部、脾胃等組織。如果患者胸腔內的液體極少時，可以在超聲的引導下展開引流穿刺。

（4）在進行超聲診斷時，胸水引流每次應當嚴格控制在500-1000ml 之間，在進行超聲診斷過程中，如果患者出現出冷汗、血壓下降等癥狀時，應當立即停止抽液。