急性顱內感染的手術治療

文丨楊恒（涼山彝族自治州第二人民醫院）

顱內感染是開顱手術最常見的一種并發癥，臨床癥狀主要以發熱、頭痛、惡心以及嘔吐為主，病情嚴重甚至會危及患者的生命，尤其是急性顱內感染，如果發病后得不到及時有效的治療，將會引發嚴重后果，導致患者死亡。當前臨床上對于急性顱內感染的治療主要以藥物與術后治療為主，其中以手術治療的療效更為理想。那么急性顱內感染具體的手術治療過程中是什么呢，下面我們為大家作一下詳細的講解。

什么是顱內感染？

病人在接受神經外科手術操作或者是顱腦創傷之后，極容易發生顱內感染，而感染會通過血型播散向相鄰結構蔓延，構建成占位性效應，在不同的顱內區域發生感染性病變，比如腦膿腫、硬膜外膿腫以及硬膜下積膿等。其中硬膜外膿腫主要發生于顱骨內板與硬腦膜中間，臨床癥狀隱匿，多數患者以頭痛為主，無其他不適癥狀。

急性顱內感染的手術治療

急性顱內感染的手術治療操作相對復雜，下面我們為大家做一下詳細的講解：（1）術區準備。于手術區域內使用電動推刀剃除患者頭發，以酒精洗凈頭皮，再以標準碘伏或者洗必泰進行擦洗。手術切口使用1%的利多卡因與1:100,000 的腎上腺素進行浸潤。（2）手術步驟。①讓患者取仰臥體位，并依據手術操作轉動頭部，如果是后顱窩病變則取俯臥體位，使用三釘頭架固定頭部，在患者的受壓部位放入墊枕，依據手術目標選擇對應的切口類型，現以雙側冠狀切口為例，選擇發際線內從一側耳屏至對側耳屏，采用10 號刀片將頭皮切開，切口于中間深入至骨膜水平，兩邊達顳肌筋膜，頭皮的邊緣運用頭皮夾進行止血，將頭皮瓣向上翻起來，直到可以觸及其雙側眶緣與顴弓根。②骨膜移植，使用15 號刀片于患者兩側平行于顳上線上方以及冠狀縫處將顱骨外膜切開，將骨膜剝離至顱骨外膜眶上緣處，使用生理鹽水浸潤此處血管蒂瓣，并以海綿包裹，再以4-0 的尼龍線進行低張縫合固定；對顳肌進行分離、鉆孔，額葉與額竇的手術無須進行顳肌與筋膜分離，可以在顳上線的下方位置做一條筋膜與肌肉條，以此作為關鍵孔處與最后的方冠狀縫水平鉆孔，依據病變位置設定骨瓣位置，若是額葉與單側額竇病變則以額部矩形骨瓣處理，若病變處于大腦鐮兩側，則要在側額部開一個對稱骨瓣，并于中線矢狀處竇留一個骨橋。骨緣處使用骨蠟進行止血處理，以3 號Penfield 對每1 個骨孔間附著于顱蓋內表面的硬腦膜進行剝離，分別向前后達拉兩瓣，若患者的硬膜外存在少量膿液，則于此2 個部位進行鉆孔，并運用抗生素溶液對骨孔間的硬膜外腔進行沖洗。③游離骨瓣，使用銑刀構建類矩形骨瓣，以骨膜剝離子或者是3 號Penfield 由下方的硬腦膜向上剝離骨瓣，并取生理鹽水對硬腦膜表面進行全面沖洗，完成后，采用雙極電凝進行止血，同時可以采用硬腦膜懸吊提升止血效果，若患者硬膜外有膿腫，繼續下一步操作，若沒有，則將硬腦膜打開，開始對硬膜下積膿進行處理。④硬膜外膿腫處理。采用吸引裝置對膿液進行采集，一般來說硬腦膜表面容易發生易碎性炎性血管增生，所以可以采用2 號Penfield 或者是Oberhill 骨膜剝離子由硬腦膜上部刮除此層，于硬膜外常規留置引流管，經后方的骨孔至頭皮切口的后方的鉆孔引出，引流管固定使用3-0 尼龍線，若患者未出現深層次感染，則開始進行腦膿腫處理。⑤腦膿腫處理，將膿腫腦溝打開，接近腦實質內膿腫，于超聲或者是影像引導下，運用鈍頭腦穿針刺入患者的膿腫腔直接進行引流，然后將鈍頭針換成腦室外引流管，持續進行引流，并以緩慢速度滴注適量的抗菌藥物。分白質中的離囊壁，并沿著囊壁界面進行環形分離，將病灶全部挖出，完成后采用抗生素溶液進行全面沖洗，再用雙極電凝與止血劑進行止血，之后進行硬腦膜閉合與額竇重建。⑥硬腦膜閉合與額竇重建，確認可行后，使用4-0 尼龍線進行一期的間斷性縫合，若患者需要骨膜移植，盡量選擇自體材料，以顱骨外膜、顳肌筋膜以及或闊筋膜等材料為佳；若患者感染已經從額竇蔓延至硬膜外或者是硬膜下腔，則應該在關顱前進行額竇骨化處理，由患者的眼眶頂部與額竇后壁進行硬腦膜進行分離，并于其后方平坦處作一個鉆孔，鉆孔與前顱底平行，操作完成后，使用抗生素溶液對切口進行全面沖洗，再取雙極電凝與止血劑雙重聯合止血，注意如果患者存在惡性腦水腫，無法進行一期縫合硬腦膜時，可以對自體移植物的邊緣進行減張固定處理，以更好地適應腫脹癥狀，如有必要可以在其硬腦膜缺損位置，運用大塊的硬腦膜代替材料完成修補，確認各項操作無誤后進行關顱。⑦關顱，于骨窗周圍采用4-0 尼龍線進行懸吊硬腦膜，于帽狀腱膜處留置一個7 號Jackson-Pratt 引流管，并由切口的后方位置開孔引出，引流管采用3-0 尼龍線進行固定；確保顳肌的對位整齊，并使用0 號可吸收線進行間斷性縫合；將牽拉的頭皮瓣松開，取下皮緣處的頭皮夾，如有必要可以采用雙極電凝進行止血處理；將帽狀腱膜層與皮下組織整齊對位，并使用0 號可吸收線以反向方式進行縫合處理，再采用3-0 尼龍線以連續性縫合或者是皮釘將其頭皮最外層完全閉合。