DRGs+DIP助推公立醫院高質量發展

本文以上海首批DRGs+DIP 雙試點的某三甲醫院為主體，從病種分值付費指標體系出發，結合實際經驗，深入分析公立醫院如何運用DRGs+DIP 管理工具助推醫院高質量發展。

疾病診斷相關分組付費（DRGs）和大數據病種分值付費（DIP）都是在“三醫聯動”改革不斷深入的背景下應運而生的新型醫保支付方式。二者均從病案首頁進行信息采集，分別從解剖及生理系統和病因學出發，通過對臨床過程和資源消耗的考量，最終形成各自獨特的分組方案。兩種醫保支付方式均以醫保基金可持續發展、優化診療路徑、提高醫療服務效率為最終目標，但是在疾病入組方式和支付核算邏輯方面存在較大差異。目前，國內關于DRGs的研究起步更早，發展更為成熟，試點范圍更廣，對于DIP的相關研究及實踐尚為有限。

本文以上海首批DRGs+DIP雙試點的某三甲醫院為主體，從病種分值付費指標體系出發，主要結合其在DIP試點工作中的實際經驗，深入分析公立醫院如何運用DRGs+DIP管理工具助推醫院高質量發展。

DRGs 和DIP 醫保付費均是構建國家醫保支付能力和公立醫院發展平衡機制的有效嘗 試。DIP 以醫保支付為核心，統籌公立醫院的預算核定、成本管控及績效評價，構建了一整套閉環式醫保支付體系。

DIP 指標體系的內核

大數據病種分值付費（DIP）依據各病種的醫療資源消耗和病種難度設定病種分值，在醫保基金總額控制下根據預算基金總額和各醫療機構的總分值確定分值單價，依托大數據構建本地化、精細化的標化度量體系，一站式統籌醫保支付、醫院績效評價、醫院預算核定及成本費用管控。

第一，“質”和“量”兼顧的標化度量衡，體現價值醫療的內涵。

不同于傳統的以經濟效益指標為主導的醫保支付體系，DRGs和DIP體系都將病種難度以權重方式納入考量范圍，體現了價值醫療的內涵。例如，DIP核心指標“總量指數”是在考慮了醫療機構工作量的難度后的經濟體量，能夠結合“質”和“量”兩方面綜合體現醫療機構在區域內的份額。CMI指標則是兩個體系一脈相承，將診療的技術含量進行量化，回歸對醫療行為本質的考量，為質量和技術管控提供管理抓手。醫院可通過以上指標準確定位自身，迅速找到自身的優勢病種及科室，明確自身與同級優秀水平的差距。在實踐中，醫院管理還可以靈活地將以上指標運用于不同科室間以及同科室不同醫療組間進行橫向比較，為院內資源的合理配置提供科學依據。

第二，統一的價值尺度，形成更為公平科學的績效管理體系。

傳統的科室績效評價以經濟效益為主導，易造成公立醫院的醫療收入粗放式增收及病種多樣性的缺失，不利于推動技術提升和質量的監控。例如，傳統的績效評價指標“病例數”“平均住院天數”“均次費用”等缺乏與疾病本身的治療復雜度掛鉤，并不能全面反映非同質化病例醫師的工作難度、質量以及效率，無法將不同科室的醫療產出置于同一維度進行公平比較。引入CMI的概念后能夠更為真實地反映醫師的工作量及科室的病種結構，CMI值能夠公平地直接對比不同醫療機構、不同科室乃至同一科室下不同醫療組的診療難度，展現費用與實際工作難度的關系，有利于激勵醫師及科室進行技術革新，規范治療路徑，落實精益管理的新模式。

第三，統籌全局，達成多方協調統一。

DIP和DRGs體系在醫保支付核算的邏輯方面存在較大差異。病種分值付費體系中，每指數單價是醫保支付的核心。醫保部門在醫保基金總額控制的前提下確定區域內每分值的單價，一方面可以保證醫保基金的可持續性，另一方面也使得醫保給付有本可依。醫院能夠通過自身每指數單價與市級標準的偏離程度進行成本費用管控和預算核定。政府則可以通過對CMI等指標的考核，倒逼公立醫院提升臨床診療能力，保證醫療質量，使得患者滿意度提升，最終各方在同一套體系下達成協調統一。

DIP 管理工具推動醫院高質量發展

病種分值付費體系下的各核心指標（病種分值、總量指數、CMI、病種分值單價）是相互勾稽聯動的關系，CMI作為總量指數和工作量之比，在反映病種診療難度的同時，更體現了醫療的價值內涵，指明了資源流動的方向。從區域角度看，CMI能夠體現醫保資金的購買價值，CMI值更高的醫療機構對于資源的轉化效率更高，在醫院內部，CMI值更高的科室及醫療組有著更強的臨床能力。

對于公立醫院而言，CMI指標是優化各核心指標的關鍵，總量規模的提升無法與質量的提升割裂開來。首先，CMI指標的提升可加速總量指數的擴大，優化總量指數的結構。依托病種整體權重的提升，在保持現有工作量的同時即可高效擴大優質的總量指數。如若缺乏高難度病種的診治能力，單純依靠低難度病種進行經營規模的擴大，總量指數增加效率將明顯變低，總病例數激增的同時會顯著稀釋CMI值，無法實現規模和內涵的雙贏。此思路對于實行DRGs的醫療機構也有啟示意義。在DRGs的實行中，如果只將重心放在提高入組率，增加DRG病例數，而不兼顧收治病患的難度，那么CMI值可能會出現下降。其次，在DIP體系中，CMI指標雖然不作為醫保支付的依據，但是會間接影響病種分值單價水平。病種CMI的提升將有效地降低其每指數單價，讓公立醫院達到收支平衡，獲得更大的結余空間。

由此可見，CMI指標作為管理工具能夠有效地指導醫療機構進行總量指數的結構管理，指引公立醫院重塑管理經營思路，糾正粗放式增收的行為，著重技術難度的提升，從“以收入為核心”的運營策略向“以成本為核心”逐步轉變，探索基于價值導向的精細化運營模式。

病種分值付費（DIP）的應用及成效

下面對某三甲醫院在病種分值付費試點工作中的相關數據及管理方式進行總結及分析。

該三甲醫院于2019年7月啟動DIP試點工作。雖然受疫情影響，醫院業務量較去年有所下降，至2020年5-6月，出院工作量剛恢復至同期的九成，但CMI值較去年同期由1.12增至1.17，同比增長4.37%。

表1 2020年5-6月某院CMI 值及總量指數結構較去年同期變化

該院在實踐過程中探索出了以提升CMI為導向、以提升優質的總量指數為目標、以醫保支付為核心的思路，通過以下路徑有效提升了各核心指標。

一是大力優化病種結構，提高中高難度病種占比。

2020年5-6月CMI值較去年同期由0.97增至1.01，同比增長4.12%，其中低難度病組（RW＜1）總量比重下降11.9%，中難度病組（1≤RW＜3）總量比重上升17.5%，高難度病組（3≤RW）總量比重上升1.4%。總量指數結構明顯得到優化。病種結構的優化一是通過分級診療將簡單病種下沉，直接降低低難度病種的工作量，將有限的資源讓渡給中高難度病種；二是引導低難度病種多開展日間手術。該院通過實際數據測算得出，日間手術相對于傳統手術在時間和資源消耗方面更具有優勢，成本及均次費用更低，從而能夠降低每指數單價的偏離度，獲得更多的醫保結余。

二是開展“院-科-組”的三級綜合效益評價及專病分析。

該院以近三年的數據為基線，運用病種分值付費指標工具從“院-科-組”三個維度進行了效益分析：首先，從宏觀上把握全院總量指數結構，從CMI指標透視各科室能級差異，確立重點關注病種，并且通過多元回歸模型的建立模擬病種結構、成本結構調整對全院CMI值和每指數單價的影響，為預算管理提供數據支撐；其次，對各科室開展效益評價，利用大數據病組分值付費系統分組器的精細化特性，對一級病組、二級病組和重點三級病種進行逐級分析，明確優勢病種及待優化病種，剖析收入及成本結構，提出有針對性的優化建議；此外，開展部分科室的醫療組分析，通過對比不同醫療組的診療難度及藥品耗材使用比重，促使科內各醫療組向組內先進水平靠近，從而達到規范臨床路徑、糾正醫療行為的目的。

三是探索新型績效激勵機制。

大數據病種分值付費管理體系為醫院管理提供了前所未有的信息體量，豐富了運營管理的新思路。但是若想真正撬動臨床行為的改變，必須將病種分值付費績效指標與臨床績效管理相融合。該院通過深入試點科室進行宣傳宣教，從根本上讓科室管理人員及臨床醫師理解病種分值付費核算體系的原理，明確臨床改善方向。將科室CMI值、總量指數和入組數等指標引入績效考核體系，設立科室CMI進步獎，導向臨床科室以重視CMI值的提升，從根本上糾正以收入為導向的臨床行為，督促自身提升收治高難度患者的能力和服務水平。

四是加強政策引導，優化診療路徑。

該院以“醫技護管一體化”“學科專科化，專科中心化”為指導方針，通過多學科聯合的方式，集結各個科室的優勢醫療資源，建立了一系列專科專病診療中心。中心化建設一方面優化了診療流程，減少了轉診及待診時間，同時結合快速康復（ERAS）診療模式的開展，術前、術中、術后的臨床路徑得到優化，住院時間縮短,患者滿意度上升的同時總費用得到控制。另一方面，各中心的建設突出了專科專病特色，有利于吸引疑難病源，擴大了高難度病種的收治量，促進了臨床診療難度的提升。2020年3-5月對比去年同期，結直腸中心CMI值由1.18增至1.23，婦科腫瘤中心CMI由1.13增至1.21。

DRGs和DIP醫保付費均是構建國家醫保支付能力和公立醫院發展平衡機制的有效嘗試。DIP以醫保支付為核心，統籌公立醫院的預算核定、成本管控及績效評價，構建了一整套閉環式醫保支付體系。倒逼公立醫院從根本上提升自身內涵的廣度及豐度，回歸價值醫療的本質，最終推動醫院高質量發展。有利于實現質量有提升、支付有標準、成本有管控、評價有度量的總體目標，達成“醫”“保”“患”多方共贏。