新冠肺炎疫情后發熱門診及門急診診療流程優化之策

本文結合上海十院在此次疫情奮戰中的實踐經驗，探討新冠肺炎疫情后發熱門診及門急診診療流程優化策略。

自SARS病毒感染暴發以后，人們從與病毒斗爭過程付出的慘痛代價中吸取了經驗教訓，對病毒感染的危害性和嚴重性的認知有所提高，防護意識越來越受到人們的重視，尤其是醫療機構的醫務工作者，對日常診療過程中的基本防護觀念和傳染病的防控意識均有了很大的提升。然而，近期新型冠狀病毒的大暴發，其持續之久、影響之廣、罹難之多，又給眾多醫療機構以深深的打擊。在醫院疫情防控工作中，門診是第一關鍵關口，這啟發我們應該在“平時”和“戰時”的日常門急診診療流程中，均應做到潔污分明，盡量減少接觸或者暴露的機會，真正落實和完善相關防控措施，而醫院的發熱門診和門急診是醫務人員一線工作的地方，其流程的優化對整體防疫工作起到關鍵重要作用。

本文闡述當前新型冠狀病毒防控背景下，各家醫院在防疫過程中存在的普遍問題，結合同濟大學附屬第十人民醫院（以下簡稱“上海十院”）在此次疫情奮戰中的實踐經驗，探討新冠肺炎疫情后發熱門診及門急診診療流程優化策略。

醫院本著“外防輸入，內防擴散”的防控原則積極探索實踐分區分級分型救治模式，合理規劃發熱門診的空間布局，根據門急診專科暴露風險大小，合理配置醫療資源。

新型冠狀病毒防控背景及挑戰

2019年12月，湖北省武漢市集中暴發新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019, COVID-19）疫情，且逐漸在全國各地蔓延，國外病例數也在不斷增加，由于其傳染性強,潛伏期長，人群普遍易感等特點，導致感染人數多，特別是醫務工作者,在防控工作的第一線，與患者直接接觸,極易導致新型冠狀病毒肺炎在醫患之間，患者之間傳播和流行，出現醫院感染的暴發，使科室，醫院醫療工作癱瘓。2020年1月12日，世界衛生組織正式將造成肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為“2019新型冠狀病毒”（2019-nCoV）。新型冠狀病毒肺炎是以肺部炎性病變為主要表現的傳染病，可以通過呼吸、接觸及糞口等方式傳播，感染病毒的人會出現程度不同的癥狀，有的只是發燒或輕微咳嗽，有的會發展為肺炎，有的則更為嚴重甚至死亡。該病毒致死率約為2%到4%，但這是一個非常早期的百分比，并不意味著它不嚴重，只是說病毒感染者不一定人人都會面臨最嚴重的后果。

新型冠狀病毒感染的肺炎暴發以來，給各行各業造成重大經濟損失和人員死亡，尤其在感染暴發的前期，由于人們對該病毒的認知有限，導致大家對該病毒防護意識不強，防控措施不夠到位，最終造成很多醫院的醫務人員在診療過程中接觸了感染病例而被感染，甚至死亡。據報道，武漢金銀潭醫院等多家醫院的醫務人員先后在門急診診療過程中被患者感染，被感染的醫務人員又在院內快速傳播、交叉感染，最終被集體隔離，不少醫務人員和患者因搶救無效而死亡。突如其來的病毒給各家醫院造成的各種打擊和損失說明醫院在日常診療流程方面的防控措施或基本防護不到位，尤其是第一時間接觸患者的發熱門診、門急診的診療流程存在不少問題。假如該病毒感染初期，盡管人們對新型冠狀病毒了解很少，但如果可以得知新型冠狀病毒是一種傳染病毒，則可以通過優化發熱門診及門急診診療流程來隔離傳染源、阻斷病毒的傳播及保護易感人群。

發熱門診及門急診診療流程優化建議

2020年1月18日以來，上海十院按照《國家衛生健康委關于做好新型冠狀病毒感染的肺炎防控工作》、上海衛生健康委《上海市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控方案（試行）》等政策通知和上海申康醫院發展中心具體部署要求，本著“外防輸入，內防擴散”的防控原則，積極制定新型冠狀病毒的防控預案，第一時間在門診部、急診部及發熱門診啟動應急響應，積極備戰。

本研究結合上海十院在此次疫情奮戰中的實踐經驗，探討新冠肺炎疫情后發熱門診及門急診診療流程優化策略，具體經驗措施和建議如下。

一是積極探索實踐分區分級分型救治模式。

疫后各醫療機構的發熱門診和門急診應積極探索實踐分區、分級、分型的救治模式，及時運用于臨床診療實踐。首先，針對“分區”模式，醫院探索總結出“分區”管理機制，統籌利用感染科，對發熱門診嚴格執行三區（清潔區、半污染區、污染區）兩通道（醫務通道、患者通道）分隔管理模式，合理設置發熱門診和隔離留觀區，實現醫患通道分離，防止交叉感染；同時，根據醫院感染控制要求，科學規劃診區分布，實現CT、收費、檢驗、診斷、藥房、治療、隔離六位一體封閉管理，做好應對預案，隨時做好專門收治高度疑似感染病例的充分準備,確保患者獲得及時救治。其次，所謂“分級”即為分級防護，就是將不同門急診科室按照高、中、低不同的風險程度，采取不同的防護措施。例如，除發熱門診外，包括口腔科、五官科、眼科、呼吸科、內鏡室、急診科等被列為高風險科室，因為其治療過程中，醫患需要密切接觸，危險系數最高，所以醫護人員全部是三級防護。麻醉科、血透室、導管室等列為中風險管理科室，防護級別適當。普通外科、心內科、內分泌代謝科等定位為低風險科室，防護級別也相應降低。再者，為保障就醫安全，把發熱門診感染或疑似感染患者根據臨床診斷分成普通型、重型及危重型，采取“分型”病例管理機制，有效阻斷普通型病例向重型、危重型病例轉變；同時，對其他門急診病人也進行“分型”管理，根據緊急性考慮，將病人分為擇期救治和緊急救治，針對不同類型的病人，采取不同的方式進行處理。最后，需要同時嚴格實行三級預檢（發熱預檢、專科分檢、婦兒再檢），成立24小時工作制的院內會診救治專家團隊（由發熱門診、急診科、感染科、呼吸科、ICU、影像科、檢驗科等相關專科專家組成），強化責任分工，促進分類診療，加強發熱門診、門急診患者的重癥救治，提高患者治愈率。

二是加強推進門急診中心化建設。

以往門急診診療流程大都是門急診醫生根據病情需要開具相關檢查，患者再到各個醫技科室進行相關檢查，這在空間上無法保證患者局限在某一診療區域，且需要患者在院內來回走動多個診療區域，相對于其他醫院推行的門診一站式服務，患者門急診就醫體驗度也較差。新冠肺炎疫情期間，為最大限度地減少交叉感染，應盡量縮短患者在院內診療的空間距離，所以積極探索門急診中心化建設是一種可行的優化方案。根據醫院領導提倡的“學科專科化、專科專病化、專病中心化、中心建設醫技護管一體化”發展理念，整合門急診醫療資源，進一步優化了門急診診療流程，挖掘和發展特色專科。

1 上海十院積極實踐分區分級分型救治模式。

2 上海十院以“學科專科化、專科專病化，專病中心化，中心建設醫技護管一體化”為發展理念，加強推進門急診中心化建設。

門急診辦公室通過分析醫院門急診病種結構特點，開展整合性門診建設（疾病中心），最終形成若干門急診專病中心，每個專病中心的檢查、診斷、治療、護理、康復指導等環節均相鏈接，并在一個相對固定的診療區域內完成，避免患者在院內來回走動，減少交叉感染的機會。如成立了由消化內鏡、外科、病理、手術室等科室共同組成的大腸癌診治中心，并嘗試了一套新診治模式：假如某患者高度懷疑大腸癌，按照原來的診療模式，要先到內科或者外科找醫生開檢查單，到內鏡醫生處做腸鏡，如果發現是陽性，需要做活檢病理報告，一般要三天左右才能出結果，病理報告出來后，需要再找外科醫生重新掛號；大腸癌診治中心成立后，這些流程全部被優化，患者所有的診療項目均在一個相對局限的空間內完成，很多工作不再需要折返重復，直腸癌患者從首診到手術不超過24小時，這不但避免了患者反復做腸鏡帶來的身心痛苦，大大降低了患者的感染幾率，而且減少了治療費用。此疫情期間，醫院陸續成立眼科中心、老年急危重癥中心、大腸癌診治中心等多個門急診專病中心，有效提高醫療效率，減少了風險暴露。

三是充分挖掘互聯網潛力重構門急診就診流程。

此次疫情期間，醫院充分挖掘互聯網潛力，為醫院復工復產贏得了寶貴時間。一是醫院推出門診、住院全流程電子票據，實現國內首家服務“智”上，推動就醫流程再造。二是借助互聯網醫院的平臺，對一些慢病患者、非急診患者、非首診患者進行線上問診和配藥；另外，對所有需要門診宣教、隨訪的患者，其所有工作全部在線上完成。通過互聯網醫院平臺的運行和實踐，可得出以下幾點啟發：首先，新冠肺炎疫情后發熱門診及門急診診療流程優化可繼續借助互聯網平臺，鼓勵開展慢性病等線上門診，全面推進預約診療、分時段就診，加強遠程醫療服務，這在一定程度上可緩解三級醫院看病難的現象；其次，可以利用互聯網手段實現相關紙質報告無紙化、電子化辦公，這既可以節約成本，提高服務效率，還可以減少接觸，避免交叉感染；再者，可利用互聯網技術替代人工服務，很多醫院在門急診預檢出發熱或感染的病人后須有專人配送至發熱門診或感染科，這增加了醫務人員的暴露機會，若使用互聯網技術，在門急診入口裝置體溫智能測試機器，提供現場精準人工智能分診，若發現疑似病人可使用人工智能技術，用無人車或自動移動等工具根據已經設置好的專用轉運路線直接把患者轉至發熱門診或感染科就診。

醫院本著“外防輸入，內防擴散”的防控原則，積極探索實踐分區分級分型救治模式，合理規劃發熱門診的空間布局，根據門急診專科暴露風險大小，合理配置醫療資源，全面保障門急診、門診日間手術、檢查檢驗等醫療服務，有序恢復正常醫療。同時，合理調整醫院的業務和病人結構，挖掘和發展特色專科，整合強化門急診部和發熱門診的醫療資源，開展整合性門診建設（專病中心），將臨床服務的輸入、輸送、管理全面衡量，并將其與診斷、治療、護理、康復指導相連接。

另外，充分利用互聯網+醫療的優勢，全面推進預約診療、分時段就診，加強遠程醫療服務，積極進行互聯網醫院的探索，提供在線免費咨詢服務；同時，在保證安全生產的同時，優先保障急危重患者和特殊群體的看病就醫需求，提供現場精準人工智能分診及無紙化辦公，不斷優化服務流程。另一方面，在抓緊抓實抓細防控和救治的基礎上，也應當統籌做好非新冠肺炎患者醫療救治工作，繼續優化醫療服務舉措，做好預檢分診和分類救治，確保非新冠肺炎患者的就診安全，防止交叉感染或感染復發，尤其是進一步做好孕產婦、新生兒、老年人等特殊群體的醫療保障工作，在滿足患者就醫需求的同時，保障醫療安全。