結核性積液細胞學圖文報告結果評價

吳 茅， 王珍妮， 林慧君， 吳妮娜

（浙江省人民醫院，浙江 杭州 310014）

在結核高流行地區，結核性積液是形成結核性漿膜腔積液的常見原因之一。既往常用病原學或組織學陽性作為診斷該病的金標準，但存在分枝桿菌培養耗時長、敏感性較低，組織病理學檢查有創傷等缺點。隨著檢驗醫學技術的迅速發展和人們質量意識的不斷提高，體液細胞學圖文報告已成為臨床檢驗報告的一種新模式，可更簡單、直觀地了解結核性積液患者積液中的形態學變化，提升體液檢驗質量[1]。本研究通過分析臨床確診結核性積液與實驗室細胞學圖文報告提示結核性積液的關系，總結經驗，探討結核性積液細胞學圖文報告意義。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2013—2018年浙江省人民醫院被臨床確診為結核性積液的患者277例，除去關節結核性積液、結核性腎盂積水、結核性皮膚膿腫、結核性淋巴管炎、結核性脊柱炎等病例，剔除未送檢細胞學圖文報告及病案資料不全、臨床診斷存在爭議病例，最后納入224例，其中包括結核性胸膜炎170例、結核性腹膜炎30例、結核性心包炎19例及結核性多漿膜炎5例。

1.2 實驗分組

實驗分組：（1）細胞學圖文報告中以淋巴細胞（lymphocyte，LY）數量變化分為LY≤60%、60%＜LY＜80%、LY≥80%；（2）以巨噬細胞（macrophage，Ma）和間皮細胞（mesothelial cell，Me）數量變化分為純Ma≥20%、純Me≥20%、Ma和Me均≥20%；（3）以中性粒細胞（neutrophil，NE）數量變化分為純NE≥20%、NE和Ma均≥20%、NE和Me均≥20%；（4）以嗜酸性粒細胞（eosinophilic granulocyte，E）和嗜堿性粒細胞（basophilic granulocyte，B）數量變化分為純E≥5%、純B≥2%、E≥5%伴B≥2%。根據細胞學圖文報告與臨床診斷符合情況將224例患者分為明確組（被臨床確診為結核性積液且細胞學圖文報告結論考慮或明確結核性積液）、疑似組（被臨床確診為結核性積液而圖文報告結論提示結核性積液可能，但未能十分明確）和不符合組（被臨床確診為結核性積液但圖文報告結論未能提示結核性積液）。將明確組和疑似組定義為與臨床診斷符合，將不符合組定義為與臨床診斷不符合。

1.3 實驗方法

收集所有研究對象8～10 mL積液于專用帶蓋乙二胺四乙酸二鉀干粉抗凝管中，顛倒混勻，以保證檢測液無凝塊，400×g離心5～10 min后，慢慢吸盡上清液，留沉渣10～20 μL，混勻后推制1～3張涂片，待干。經瑞氏-吉姆薩染色后，置油鏡下觀察涂片體尾交界處100個有核細胞，用顯微攝像系統攝圖并作彩色細胞學圖文報告分析。

2 結果

2.1 細胞學圖文報告中結核性積液涂片不同LY比例與臨床診斷的符合率

細胞學圖文報告結果顯示，LY≤60%的結核性積液患者共66例，其中明確組7例（10.6%）、疑似組1 9例（2 8.8%）、不符合組4 0例（60.6%），臨床診斷符合率為39.4%，臨床診斷不符合率為60.6%；60%＜LY＜80%的結核性積液患者共59例，其中明確組27例（45.8%）、疑似組11例（18.6%）、不符合組21例（35.6%），臨床診斷符合率為64.4%，臨床診斷不符合率為35.6%；LY≥80%的結核性積液患者共99例，其中明確組63例（63.6%）、疑似組15例（15.2%）、不符合組21例（21.2%），臨床診斷符合率為78.8%，臨床診斷不符合率為21.2%。這表明，隨LY比例的升高，結核性積液細胞學圖文報告與臨床診斷的符合率不斷升高，不符合率不斷降低。

2.2 結核性積液涂片Ma和Me分布情況

Ma≥20%的標本47例，占總標本量的21.0%，包括同時伴Me≥20% 4例。細胞學圖文報告結果顯示，明確組9例、疑似組12例、不符合組26例，其中明確組和疑似組病例之和占該分類組的44.7%，占總標本量的9.4%。純Me≥20%的僅12例，僅占總標本量的5.4%。僅見疑似結核性積液2例，無明確結核診斷病例。

2.3 結核性積液涂片NE、E、B分布情況

NE≥20%的標本33例，占總標本量的14.7%，其中伴Ma≥20% 8例、伴Me≥20%2例、伴E≥5% 3例、伴B≥2% 1例。細胞學圖文報告結果顯示，NE≥20%的標本中明確組5例、疑似組12例、不符合組16例，其中明確組和疑似組病例之和占該分類組的51.5%，占總標本量的7.6%。E≥5%和B≥2%各11例，B≥2%和E≥5%標本之和占總標本量的9.8%。其中明確組各為5例，明確組和疑似組標本分別為6例和7例。這提示，LY主要分布在≥40%以上區間，而NE、Me和Ma主要分布在≤30%區間。見圖1。

圖1 積液中的4類主要細胞分布

2.4 不符合組結核性積液細胞學圖文報告分析

82例細胞學圖文報告未能提示結核性積液主要原因分析見表1。出血后紅細胞明顯增多使涂片有核細胞明顯稀釋18例（圖2），這類標本占陰性標本的22.0%；出現干酪樣壞死顆?；騆Y壞死而減少25例（圖3）；核異質改變Me或淋巴免疫母細胞誤導細胞學圖文報告評價16例（圖4）；出現臨床信息干擾4例，包括臨床診斷腫瘤或肺占位2例和活動性肝炎2例。以上63例（76.8%）標本均以成熟LY為主。剩余19例（23.2%）為非LY優勢標本，包括伴Ma增多8例、伴NE增多9例、伴Me和E增多各1例。82例均為結核性積液非典型改變，而典型結核性積液涂片LY密度較高（圖5）。

表1 82例細胞學圖文報告不符合結核性積液病例形態學分析

圖2 出血干擾或LY相對減少（×1 000）

圖3 壞死顆粒增多（×1 000）

圖4 出現核異質細胞（×1 000）

圖5 典型結核性積液LY密度較高（×1 000）

3 討論

目前，結核分枝桿菌感染診斷主要的檢測方法有：結核分枝桿菌培養；抗酸染色細菌學證明；干酪樣肉芽腫組織學證明，即組織活檢。但這些方法存在一些難以解決的問題：培養時間偏長，常需4周，有研究認為明確診斷延遲與死亡率增加有一定關系[2]；抗酸染色陽性率不高，不敏感[3]；活檢為有創傷檢查。許多醫院已開展結核分枝桿菌即γ-干擾素釋放檢測在，雖然該檢測方法陽性率在85%左右[4]，但費用較高，結核桿菌聚合酶鏈反應檢測仍存在成本和假陽性率高的缺點[5]。據統計，許多實驗室對漿膜腔積液細胞分析不重視，存在不少質量問題和報告漏洞[1]。常規細胞學圖文報告新模式實施了標準化操作，保證了標本質量，推片和瑞氏-吉姆薩染色后有形成分色澤鮮艷、結構清晰，使細胞學圖文報告既豐富了臨床基礎檢驗內涵，又彌補了傳統常規體液檢驗及病理液基技術的不足，為臨床結核性積液診斷提供了重要佐證[6]。

本研究結果顯示，細胞學圖文報告結果與臨床診斷符合率在LY≥80%時為78.8%，而在LY≤60%時僅為39.4%。在未能提示結核的涂片中也有76.8%仍提示分類以成熟LY為主，所以LY是評價結核性積液細胞學圖文報告的主要類型，與結核桿菌、結核菌素引起漿膜周圍淋巴組織遲發性變態反應有關。

除LY外，其他炎癥細胞（Ma、NE、E及B）增多標本以Ma增多標本最為多見，達到總標本量的20.5%，這類患者有50%以上被誤認為慢性非特異性炎癥。NE≥20%的標本占總標本量的14.7%，僅2例是化膿性積液。少量NE的出現可能與早期結核菌素刺激有關，因各類炎癥早期均易見NE，所以LY伴NE≥20%的標本不易被漏檢，而NE伴有Ma≥20%或Me≥20%的標本對結核評價較困難。E≥5%和B≥2%可能與合并氣胸、血胸等變態反應有關，這些標本之和占總標本量的9.8%，因其細胞數量不多，所以對結核診斷干擾不大。傳統思維認為，結核性積液會引起漿膜損傷，但實際工作中Me≥20%的標本少見，僅占總標本量的5.4%，陽性病例不足總病例數的1%，說明多數結核性積液主要是間皮下淋巴組織增生，對間皮無明顯損傷。

電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）和B超檢查是主要依靠影像學變化來推測結核性積液性質，不確定性更高，而根據細胞形態學變化進行診斷更符合結核桿菌或結核菌素作用機制，結核菌或結核菌素刺激漿膜周圍淋巴組織，使LY大量增殖，LY經過胸膜下毛細淋巴管和胸膜孔排入漿膜腔。有臨床實踐證明，漿膜腔積液LY增多還與胸水腺苷脫氫酶（adenosine deaminase，ADA）升高保持高度相關性，可提高實驗室對結核性積液臨床診斷符合率[7]。細胞學圖文報告模式研究挖掘了臨床基礎檢驗的價值，并可不斷完善臨床檢驗診斷學內涵，達到與CT、B超等影像診斷等效或互補的價值，值得被推廣。

以下幾點可縮小結核性積液診斷范疇：（1）某些漿膜腫瘤轉移患者胸膜腔也存在LY增多的情況，由于我們對腫瘤細胞形態的識別越來越明確，所以可避開這類LY增多標本；（2）某些小B細胞淋巴瘤侵犯漿膜，對初學者來說較難區別，但結合淋巴瘤病史和外周血LY數量，再結合積液LY形態改變可予以排除；（3）手術難免使體內部分淋巴管離斷，導致淋巴管LY漏出，使漿膜腔LY增多，所以術后積液中LY不適合用于結核性積液評價；（4）有些慢性胰腺炎或急性胰腺炎遷延性病變會導致積液中成熟LY增多，可能與胰液成分刺激有關，這類患者標本也不適用于結核性積液評價。

本研究還梳理了82例結核性積液不符合組涂片細胞的特點，發現出血導致標本稀釋會使LY相對減少，應結合LY絕對值進行分析；另外，LY太少原因較多，主要是漿膜腔出血干擾，也可能與醫護人員操作不規范，使穿刺損傷、沉渣流失、沉渣留液太多、送檢標本量太少及非首次送檢等因素有關；淋巴組織干酪樣壞死可使部分LY溶解，也會使LY釋放減少，故出現壞死顆粒應引起關注。檢驗人員對核異質細胞的認識普遍經驗不足，部分核異質Me和反應性LY也會干擾檢驗人員的診斷思路，這些核異質細胞缺少必要的核和質的畸形，所以加強對核異質細胞形態的認識和培訓同樣可提高結核性積液診斷效率。

綜上所述，在漿膜積液等體液細胞標本標準化操作前提下，深入對圖文報告細胞形態學變化的研究和認識，能更好地改進傳統思維，提升漿膜腔積液等體液標本檢驗價值，不斷完善細胞學圖文報告，為臨床基礎檢驗發展提供新機遇。