經顱多普勒與磁共振灌注加權成像評估急性缺血性腦卒中患者腦血流與腦灌注變化

李兆妍 張曉曼 王軍杰 呂愛紅

鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州 450000

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是臨床常見的疾病之一，因腦的供血動脈狹窄或閉塞、血流循環障礙等，導致局部腦組織缺血缺氧性壞死，造成相應的神經功能缺損癥狀[1]，具有高發病率、高致殘率、高病死率、高復發率的特點[2]。發病后如果未得到及時有效的干預，將會威脅患者生命，影響患者生活質量[3]。早發現，早治療與其預后密切相關。AIS 最有效的治療方法是在時間窗內給予血管再通治療，因院前急救情況、血管閉塞程度及側支循環狀態不同，治療的時間窗、組織時間窗不同，治療方案的選擇不同，早期快速、準確的評估腦組織腦血管、腦血流量、腦血流動力學至關重要[4]。通常AIS治療后根據患者臨床癥狀的改善程度進行神經功能缺損評分，以反映缺血腦組織的血流恢復情況及評價溶栓治療的效果，但由于臨床療效受多種因素影響，有時臨床癥狀并不能反映腦組織的灌注情況、腦血流量。近年來隨著多模式影像的發展，選擇何種檢查方法，一直是大家討論的熱點。目前評估腦血流動力常用的方法有CT灌注成像(CTP)、磁共振灌注成像(PWI)、經顱多普勒超聲(TCD)[5]，CTP是用靜脈注射造影劑的同時對選定的層面進行連續多次掃描，以獲得該層面內每一個像素的時間-密度曲線，并根據此曲線通過不同的數學模型轉換和計算機偽彩處理得到腦血流量、腦血容量、平均通過時間和達峰時間等血流動力學參數和灌注圖像表現，評價腦灌注[6]。PWI通過測量血流動力學參數，描述血流通過組織血管網的情況，無創地評價腦組織的血流灌注狀態[7-8]。TCD是通過顱骨自然薄弱的部的聲窗，采用低頻率的脈沖波探頭檢測顱內動脈病變所產生的顱底動脈血流動力學變化[9]。急性缺血性腦卒中需要快速評估腦血流、腦灌注情況，考慮經濟、快捷、易操作性，節省溶栓時間[10]，我們運用TCD及PWI對AIS患者進行腦灌注及腦血流量分析評估，探討AIS患者腦灌注與腦血流的變化及相關性，評估TCD和PWI在AIS患者診治中的價值。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2018-01—2019-08鄭州市第一人民醫院符合AIS診斷標準的患者52例，男36例，女16例，年齡26～88(60.92±14.72)歲，所有患者行MRI檢查。52例AIS患者PWI檢測結果進行腦灌注分期：Ⅰ腦局部微血管尚無代償性擴張1例(1.92%)；Ⅱ腦局部微血管代償性擴張13例(25.00%)；Ⅲ缺血壓迫局部微血管15例(28.85%)；Ⅳ微循環障礙期20例(38.46%)；Ⅴ再灌注3例(5.77%)。見表1。

表1 52例AIS患者PWI檢測結果Table 1 PWI test results of 52 AIS patients

1．2研究方法

1．2．1 PWI檢查：運用3.0T西門子磁共振掃描儀進行檢查及成像軟件處理后，得出CBF、CBV、MTT和TTP。見圖1。

1．2．2 TCD檢查：運用德力凱EMS-9ATCD檢測儀，1.6 MHz脈沖波多普勒探頭，調整聲束角度<60度，由高年資TCD醫師操作，按照標準操作方法[11]經顳窗探測大腦中動脈(如顳窗聲窗閉合時，加做眼窗)，經枕窗探測基底動脈，測量血管Vp、Vm、EDV、PI。見圖2。

1．2．3 分組：選擇顳窗透聲良好的患者37例，根據PWI檢查結果分為儲備組和腦梗死組。儲備組：CBF正常或減低、CBV正常、MTT和TTP延長；腦梗死組：CBF、CBV均減低、MTT和TTP延長。分別比較患側大腦中動脈的Vp、Vm、EDV、PI。

2 結果

2．1TCD檢測結果52例AIS患者中選取顳窗透聲良好的患者37例，根據大腦中動脈TCD結果進行TIBI分級：0級1例(2.70%)；1級1例(2.70%)；2級14例(37.83%)；3級5例(13.51%)；4級9例(24.32%)；5級7例(18.92%)。

圖2 AIS患者TCD檢查示，左側大腦中動脈血流速度及血管搏動指數減低，TIBI 2級Figure 2 TCD examination of AIS patients．Left middle cerebral artery blood flow velocity and pulse index decreased，TIBI grade 2

2．2腦灌注減低的2組患者TCD參數比較與儲備組比較，腦梗死組Vp、Vm、EDV減低，差異有統計學意義(P<0.05)，PI及年齡無明顯改變，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 腦灌注減低的2組患者TCD參數比較Table 2 Comparison of TCD parameters of two groups of patients with reduced cerebral

3 討論

腦卒中是成年人致死和致殘的首位病因。AIS是最常見的卒中類型，占腦卒中的69.6%～70.8%，其發病是一個多因素多環節復雜的病理生理過程[12]，腦血流、腦灌注的不同狀態直接決定了患者的病情發展及預后[13]，掌握其變化特征，能更加準確地進行個體化診斷及治療。

本研究發現AIS患者腦灌注情況不同，處于微循環障礙期較多。改善AIS患者局部腦組織的灌注，是目前治療的主要目的。早期增加腦灌注不僅與降低疾病病死率和殘疾率相關，且對于改善患者遠期生活質量、減少治療成本至關重要。PWI通過綜合分析血流動力學參數，反映組織微血管分布和血流灌注情況，對血管的血流動力學進行客觀有效的評價，早期檢測到缺血性損傷，并鑒別腦卒中亞型及腦缺血損傷的程度[14-15]。但在實際檢查中，PWI各參數容易受到患者的生理狀態、圖像的后處理等影響，導致檢查結果發生差異。

本研究發現TCD檢查能夠迅速評價腦血管狹窄情況，且根據責任血管TIBI分級發現患者腦血流量不同，2級所占比例較高，提示多數AIS患者收縮期血流減低。因腦血流速度與腦血流量相關，TCD具有無創性、實時性、簡便、易操作、可以重復檢查等優點，能夠連續評估腦血流量[16-18]。所以運用TCD進一步評估腦血流動力學[17，19-21]。國外學者DEMCHUK等[18]根據急性缺血性卒中TCD檢查的血流動力學特點，提出了TIBI分級，并證實TCD-TIBI分級可用于評估急性缺血性卒中患者的顱內血管狹窄，判斷AIS患者血管再通的情況，并可有效評估患者的神經功能缺損程度及靜脈溶栓的預后[19，22-25]。

為了進一步比較TCD所測血流量與腦灌注的關系，根據PWI檢查結果分為儲備組和腦梗死組，與儲備組比較，本研究發現腦梗死組收縮期峰值流速，平均流速，舒張期末流速均減低，提示腦梗死組腦血流量減低。大腦通過腦結構儲備、腦代謝儲備、腦血流儲備、腦功能儲備調節腦血流[20，26-28]。當腦灌注壓在一定的范圍內變化時，機體通過小動脈和毛細血管平滑肌的收縮或代償性擴張，以維持腦血流的相對穩定[29-30]。當腦灌注繼續下降時，腦局部血流動力學改變，腦循環儲備力失代償性低灌注造成神經元功能改變，包括已經發生不可逆損傷的細胞，和一些異常生化改變的細胞，如果此時腦血流恢復，可阻擋斷異常生化改變細胞向不可逆損傷細胞進展，使細胞恢復正常[31-32]；如腦灌注繼續下降，超過腦代謝儲備能力，發生不可逆神經元形態學改變，出現腦梗死，而不可逆損傷細胞更常見于腦血流量減少的最嚴重的中心區域[21]。這與本研究結果一致。

PWI反映組織微血管分布和腦灌注情況，但其為半定量，易受到各方面的影響，TCD測得的腦血流速度與腦血流量具有良好的一致性，腦血流速度減低時，患者腦灌注減低，易出現腦梗死，微循環障礙期患者及TIBI評分2級患者易出現腦梗死，TCD與PWI二者聯合更有利于評估AIS患者腦血流動力學，利于臨床的個體化診治。關于TIBI分級與腦灌注的關系，尚需進一步研究。