血清尿酸水平對急性缺血性腦卒中早期預后的影響

張 毅 郭 升 武春桃 鄭志勇 張晶晶 趙文棟 蘇 靜

新鄉醫學院第一附屬醫院，河南 新鄉 453100

尿酸(uric acid，UA)是嘌呤代謝的主要終產物，為脂質過氧化的抑制劑和氧自由基的清除劑。血清UA水平升高時能產生依賴于黃嘌呤氧化酶活性的有害氧化應激，與正常UA的生理條件作用相反[1]。血清UA水平升高與高血壓、腎臟疾病和心血管疾病的患病風險增加相關[2-3]。研究顯示，高尿酸血癥(hyperuricemia，HUA)與急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)的發展有關[4-5]，由于飲食結構的改變，血清UA水平升高的人數在逐漸增加，同時并發HUA。但UA和AIS預后之間的關系尚不明確，研究顯示UA水平升高是預測AIS不良預后的獨立因素[6-8]。還有研究提出UA升高的AIS患者預后更好[9]。此外，UA水平和AIS的預后并沒有關聯[10]。研究認為，UA與AIS預后之間的關系呈U形，但UA的最佳水平仍存在爭議[11-13]。CHIQUETE等[7]研究表明，UA被認為是AIS嚴重程度的標志物，并不能作為AIS臨床結果的獨立預測因素。這些有爭議的結果可能是由于不同的種族、年齡、樣本量、疾病的性質、調整混雜因素和其他無法控制的因素造成的。本文檢測患者UA水平，進一步分析其對AIS患者預后的影響。

1 資料與方法

1．1臨床資料收集2016-2018年新鄉醫學院第一附屬醫院收治的AIS患者203 例，男135例，女68例，年齡(60.2±10.7)歲。所有患者診斷均符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2014”。排除標準：起病的具體時間不詳和患有精神疾病不配合者；吸煙：連續3個月每日超過1支，高血壓：收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg，糖尿病：既往2次不同時間空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1．2實驗室檢測指標實驗室指標包括患者入院后首次檢測的尿酸、肌酶、尿素、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、隨機血糖及同型半脫氨酸。抽取患者清晨空腹肘靜脈血8 mL，離心收集血清。美國雅培12000檢測血清同型半脫氨酸水平，腎功能、血脂等生化指標由日本日立公司LST 008全自動生化分析儀進行檢測分析。

1．3疾病相關指標記錄患者入院時的重要疾病相關指標，包括發病至就診時間、卒中病因分型、格拉斯哥昏迷評分和美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評分。格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，表示意識清楚，12～14分為輕度意識障礙，9～11分為中度意識障礙，8分以下為昏迷；分數越低則意識障礙越重。出院時疾病相關臨床指標：住院時間、出血事件、及改良Rankin量表(modified Rankin scale，MRS)，MRS=0分：完全無癥狀；MRS=1 分：有癥狀，但無明顯功能障礙，可完成日常工作和生活；MRS=2分：輕度殘疾，雖不能完成病前所有活動但也不需要照料自己的日常事務；MRS=3分：中度殘疾，需部分幫助，但可獨立行走；MRS=4分：中重度殘疾，不可獨立行走，日常生活需要幫助；MRS=5分：重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人。MRS=6 分：死亡。出院時根據MRS評分將患者分為預后良好組(MRS 0～2分)，預后不良組(MRS 3～6分)。

2 結果

2．1出院時患者的預后情況共收集203例急性缺血性腦卒中患者，其中125例出院時預后良好(預后良好組)，78例出院時預后不良(預后不良組)。

2．22組臨床資料比較預后良好組與預后不良組年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、服用降糖藥、降壓藥、抗血小板聚集藥、心肌梗死、心房顫動、發病至就診時間、TG、HDL、肌酐、同型半胱氨酸、大腦梗死部位、TOAST分型和出血事件比較差異無統計學意義(P>0.05)，而TC、LDL、尿酸、尿素、NIHSS評分、格拉斯哥昏迷評分、住院時間、出院MRS評分比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．3多因素Logistic回歸模型分析影響急性缺血性腦梗死出院時預后因素將臨床指標代入非條件Logistic回歸模型進行分析，按照急性缺血性腦卒中患者出院時預后不良的結局進行擬合模擬，經單因素分析結果顯示高血壓、發病至就診時間、LDL、尿酸、尿素、NIHSS評分、格拉斯哥昏迷評分和出院MRS評分與急性缺血性腦卒中患者出院時預后不良有關。將上述因素代入多因素回歸模型分析結果顯示，發病至就診時間、尿酸、NIHSS評分和出院MRS評分為影響急性缺血性腦卒中患者出院時預后不良的危險因素。見表2。

3 討論

尿酸為一種弱有機酸，是嘌呤代謝的最終產物，1/3通過食物獲得，2/3為內源性合成或核酸分解產生[14-15]。尿酸經過黃嘌呤氧化酶的作用在肝臟和小腸中分解代謝然后排出體外[16]。尿酸在血管相關疾病發生、發展中發揮雙重作用。尿酸一方面可促進動脈粥樣硬化和血栓的形成，誘導心腦血管疾病的發生[17-18]。另一方面，又可作為抗氧化劑清除血液中的自由基，在血管相關疾病中發揮雙重作用[19]。在腦梗死面積較大的患者中血清尿酸水平的顯著下降，尿酸在缺血性卒中的抗氧化反應中具有特殊作用[20]。KIMURA等[21-24]研究表明，體內尿酸促進動脈粥樣硬化和炎癥的發展，尿酸水平的降低導致AMPK的激活和動脈粥樣硬化斑塊的發展減弱，提供了降低動脈粥樣硬化的尿酸療法。血清UA濃度可作為2型糖尿病患者心血管疾病的早期標志物[25-29]。

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of two groups of patients

本研究顯示，預后不良組TC、LDL、尿酸、尿素、NIHSS評分明顯高于預后良好組，格拉斯哥昏迷評分明顯低于預后良好組，提示以上因素有可能是患者預后不良的危險因素。預后不良組入院時NIHSS評分高、格拉斯哥昏迷評分低、住院時間長及出院MRS評分高，提示預后不良組入院時的病情重，病程持續時間長，最終結局差。預后不良組入院時UA水平明顯低于預后良好組，經過非條件Logistic回歸分析，變量篩查后發現入院時UA水平、NIHSS評分和發病至就診時間、出院MRS評分是影響AIS預后的主要因素。研究顯示UA水平增加為AIS發病的危險因素[25，30]，HUA為AIS院內不良預后的獨立危險因素[31-34]。UA治療可增強腦缺血后內皮細胞的作用，從而增加了整個神經血管單元的存活率[35-37]。UA水平增加為AIS出院時預后不良的獨立危險因素，AIS的臨床治療聯合降尿酸治療可能是改善患者預后的有效方案。

表2 Logistic回歸模型分析影響急性缺血性腦卒中出院時預后因素Table 2 Logistic regression model analysis of factors affecting the prognosis of acute ischemic stroke at discharge