大黃穴位貼敷聯合奧美拉唑鈉預防骨折患者應激性黏膜病變的護理研究*

胡克萍 陳惠雅 羅恩寧

應激性黏膜病變（stress related mucosal disease，SRMD）又稱應激性潰瘍，指機體在嚴重創傷、復雜手術、危重疾病等嚴重應激狀態下發生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴重者可致消化道穿孔使患者全身情況進一步惡化[1]。研究發現80%的嚴重創傷或大手術后患者都有急性胃黏膜病變[2]。目前針對SRMD多采用預防性用藥，臨床廣泛使用抑酸藥，但西藥作用途徑單一，且副作用多。擬選取本院骨科2018年6月-2019年6月100例患者，采用大黃穴位貼敷聯合奧美拉唑鈉用于預防骨折患者SRMD，通過西醫治療及中醫特色技術結合預防方案，緩解患者癥狀，迅速改變胃內酸性環境，促進胃腸蠕動恢復，保護胃黏膜屏障，為骨折SRMD患者探尋一種安全、有效、副作用少的中醫特色護理方案。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年6月本院骨科患者100例。（1）納入標準：①嚴重創傷、多發傷[3]。（2）排除標準：①消化性潰瘍、消化道機械傷、口腔出血等疾病；②伴相關藥物過敏史；③原有凝血功能障礙病史；④合并腦、心、肝、腎等嚴重器官性疾病；⑤不配合本研究者。（3）剔除標準：①未按護理方案開展治療；②依從性差、發生嚴重不良反應事件、發生并發癥或特殊生理變化等，不宜繼續接受試驗者；③因個人原因未能完成治療者。將患者隨機分為對照組和觀察組，各50例。患者及家屬知情同意并簽署同意書，該研究已經過醫學倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 兩組患者均給予注射用奧美拉唑鈉（生產廠家：江蘇奧賽康藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20059053，規格：40 mg）靜脈滴注，40 mg/次，1次/d，臨用前將10 mL專用溶劑注入凍干粉小瓶內，溶解后及時加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中稀釋后進行靜脈滴注，滴注時間不得少于20 min，4 h內用完；治療時間為7 d。

1.2.2 對照組 患者臥床休息，進行病情觀察、監測生命體征、飲食調護、功能指導等常規基礎護理。

1.2.3 觀察組 在對照組常規基礎護理上配合大黃穴位貼敷療法。具體操作如下，大黃用姜汁調糊，穴位貼敷于足三里、中脘、脾俞、胃俞、梁門，1次/d，每天早中晚各進行1次穴位按壓，按壓時間為3 min，以感到穴位局部酸脹麻“得氣”為度。（1）穴位貼敷療法介紹：向患者介紹大黃穴位貼敷技術方法、作用及可能出現的癥狀。（2）皮膚護理：用鹽水棉球清潔穴位貼敷局部皮膚，避免出汗，在穴位貼敷過程，局部皮膚出現皮疹者，給予本院制劑渭良傷科油外涂，病情重者停止穴位貼敷；如局部皮膚出現水皰，停止穴位貼敷，用無菌注射器抽去皰內液體，覆蓋消毒黃水紗（本院制劑），保持干潔，防止感染，情況嚴重者暫停該研究，退出觀察組。（3）情志疏導：骨折患者因擔心骨折預后、手術及術后康復，產生焦慮、沮喪等不良情緒，根據患者的心理狀況實施情志疏導，講解病情，減少思想顧慮，以提高依從性。（4）飲食調護：指導清淡飲食，添加高蛋白及富營養，易消化之品，同時根據骨折三期飲食進行指導，早期宜活血化瘀，消腫止痛，添加田七田雞湯，木耳瘦肉湯，并通過辨證施膳，添加健脾益胃之品，避免辛辣肥甘厚膩，戒煙酒，慎起居，減少疼痛、噪音等刺激。（5）護理工作安排及分工：分A、P、N三班，每班設責任護士，由A班責任護士執行貼敷并指導按壓方法及頻率，P、N班責任護士檢查掌握及執行情況，自設表格并記錄情況。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 隱血試驗 利用AB液法檢測糞便隱血試驗，比較兩組患者干預前后隱血試驗陽性情況。

1.3.2 胃腸激素 留取兩組患者晨起空腹靜脈血，采用放射免疫測定法測定兩組干預前后血清胃泌素（gastrin，GAS）水平[4]。

1.3.3 觀察兩組干預后患者SRMD發生情況 SRMD的診斷標準參考陳灝珠等[5]主編《內科學》有關內容擬定：內鏡檢查為診斷SRMD可靠方法，鏡下多表現為黏膜糜爛、潰瘍表現，深度可及黏膜下、肌層和漿膜層。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男35例，女15例；年齡15～63歲，平均（53.87±9.81）歲。觀察組男33例，女17例；年齡16～62歲，平均（54.01±9.66）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預前后隱血試驗陽性率比較 干預前，兩組隱血試驗均為陰性，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組的隱血試驗陽性率4.00%，明顯低對照組的22.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后隱血試驗陽性率比較 例（%）

2.3 兩組干預前后血清GAS水平比較 干預前，兩組GAS水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組GAS水平均較干預前明顯降低，且觀察組GAS水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后血清GAS水平比較[pg/mL，（±s）]

表2 兩組干預前后血清GAS水平比較[pg/mL，（±s）]

*與干預前比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05。

2.4 兩組干預后SRMD發生情況比較 干預后，觀察組SRMD發生率2.00%（1/50），明顯低于對照組20.00%（10/50），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

SRMD，中醫屬于“胃痛”“胃脘痛”“嘔吐”范疇，主要是由寒邪客胃、飲食傷胃、肝氣犯胃、脾胃虛弱、氣滯血瘀等病因引起[6]。現代醫學認為，胃內環境惡化、胃黏膜損傷是胃病的主要發病機制[7-8]。骨科SRMD呈逐年上升趨勢，好發在嚴重創傷，大手術（時間>3 h）、感染、休克后等嚴重應激反應情況下[9]，有研究表明，其創傷越重，SRMD發生率越高，預后越差[10]。發病時出現胃、十二指腸黏膜的急性病變，主要表現為胃、十二指腸黏膜糜爛、淺潰瘍、滲血等，由于胃腸道微循環缺血，繼而黏膜水腫、淤血、糜爛從而導致潰瘍，嚴重時可引起大出血，應激性潰瘍出血病死率較高，若不采取及時的治療，會由出血引起休克，嚴重威脅患者的生命。因此對創傷骨科患者及時發現SRMD，采取相應的預防性治療方案，對搶救患者生命，減輕患者痛苦，降低醫療費用具有重大意義。

國內外指南或專家建議，在預防SRMD發生首選PPIs，奧美拉唑鈉是質子泵抑制劑（PPIs）[11]，研究表明在預防SRMD療效中，PPIs優于H2RA或前列腺素[12]；同時PPIs比H2RA更能持續穩定的升高胃內pH，降低SRMD相關出血風險[13]。PPIs主要是通過抑制胃壁細胞H+-K+-ATP酶阻斷胃酸分泌，同時通過抑制胃泌素分泌調節胃腸動力，是目前最有效的胃酸分泌抑制劑和抗潰瘍藥物，也是治療SRMD以提高胃內pH值為特點的臨床一線抑酸藥[14]。觀察組在使用奧美拉唑鈉靜脈滴注基礎上，采用中醫特色護理技術療法大黃穴位貼敷，該護理技術從多靶點、多層次調節預防SRMD，共同作用，以達到增加胃黏膜血流量，改善胃黏膜微循環障礙[15]。大黃味苦、性寒，歸脾、胃、大腸、肝經，具有涼血祛瘀，清熱利濕的作用，而且還可以達到攻下瀉火之效[16]。既往動物實驗表明，大黃可通過改善胃黏膜血流、促進血清胃泌素分泌、提高組織CAT、SOD水平，有利于預防SRMD[17]。穴位貼敷通過藥物、腧穴及經絡的共同作用，達到“與內治并行，而能補內治之不及”功效，超越一般給藥的獨特優點，彌補藥物內治的不足，無針及藥物之苦，提高了藥物的生物利用度[18]。大黃研末用姜汁調糊，姜汁作為促進透皮吸收的“引經藥”。本研究選用足三里，主健脾理氣，所謂“肚腹三里留”，是調節胃腸疾病的常用穴位；中脘，胃之募，腑之會，和胃健脾，主疏利中焦氣機；脾俞，脾氣轉輸于背部的穴位，乃治脾要穴；胃俞，胃氣轉輸于背部的穴位，乃治胃要穴；梁門，乃飲食出入胃腑之門戶，主和胃理氣，健脾調中。共奏攻積導滯、行氣通絡、祛瘀通經之功，通過眾穴貼敷，藥穴合用互補，達到疏通臟腑經脈、下氣降逆、疏導腸腑氣機之效。

本研究結果示，大黃穴位貼敷聯合奧美拉唑鈉預防骨折患者SRMD，能降低隱血試驗陽性率和GAS水平，進而有效降低SRMD發生率。對照組采用基礎護理配合奧美拉唑鈉靜脈滴注，其臨床療效與既往文獻[19-20]報道相似。觀察組在對照組基礎上，加用大黃穴位貼敷，預防效果優于對照組。這表明大黃穴位貼敷聯合奧美拉唑鈉護理方案能夠通過抑制胃酸分泌，增加胃黏膜血流量，對胃黏膜起到修復、保護胃黏膜的作用；同時，在護理開始前，護理人員向患者及家屬介紹了穴位貼敷技術的目的，操作相關注意事項及無痛、無副作用效果，耐心解答了患者及家屬的疑問，關注患者在治療過程中出現的情緒，并根據中醫七情制勝法，有的放矢地進行情緒疏導，提高患者的認知及減輕心理負擔；根據骨折三期早期宜活血化瘀消腫止痛，進行飲食辨證施膳，改善患者的胃口，同時加強傷肢功能鍛煉及肢體功能位擺放，減輕肢體腫脹與疼痛等，緩解軀體不適，體現了護理人員的專業水平，增進了患者對護理人員的信心；使用大黃穴位貼敷后，患者住院期間保持大便通暢，利于糞便的采集，同時保持腑氣通暢，避免用力排便，預防了加重出血或再出血，大大提高了患者的舒適度；同時三班合理安排責任護士進行有效跟蹤監督患者任務完成情況，使患者遇到問題及時處理，保證研究有序進行，提高患者的依從性，從而更有效控制病情。

大黃穴位貼敷聯合奧美拉唑鈉預防骨折患者SRMD，在保證療效的基礎上，充分利用中醫中藥特色技術護理，通過多靶向、多途徑、多通道整體調節發揮作用，及時緩解SRMD骨折患者引起的不適，迅速改變胃內酸性環境，促進胃腸蠕動恢復，保護胃黏膜屏障，防治并濟，解決目前SRMD治療過程單一西藥，為臨床應用拓展思路，具有良好的經濟效益和社會效益。