經(jīng)口或經(jīng)鼻至食道管飼法應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者的臨床效果及對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的影響*

陳平 蔡志華 嚴(yán)建榮

據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中患者28%～67%會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[1]。吞咽障礙指由于下頜、唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能按期有效地把食物由口送到胃內(nèi)，以取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。腦卒中是其發(fā)生的首要病因[2]。這不僅會(huì)造成患者飲水嗆咳、進(jìn)食困難等癥狀，還可導(dǎo)致各類并發(fā)癥，如吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等，嚴(yán)重影響了患者心理、疾病預(yù)后與生活質(zhì)量[3-4]。目前，針對(duì)吞咽障礙的常規(guī)處置是給予留置胃腸管，能有效保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給，但長(zhǎng)期留置舒適度差、并發(fā)癥多、外在形象受損，患者不易接受[5]。間歇性經(jīng)口或經(jīng)鼻至食道管飼技術(shù)是營(yíng)養(yǎng)支持的重要方式，根據(jù)患者需要間歇地經(jīng)口或經(jīng)鼻途徑放置導(dǎo)管至食管，在為患者提供營(yíng)養(yǎng)同時(shí)也能治療吞咽障礙[6]。本研究針對(duì)腦卒中后吞咽困難患者采用經(jīng)口或經(jīng)鼻至食道管飼法，探討其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月-2020年4月本院收治的腦卒中后吞咽障礙患者84例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)在3級(jí)或以上；意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，能配合護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他因素引起的吞咽障礙；合并有鼻、口、咽喉部占位病變；合并咽喉、食管胃部炎癥和潰瘍疾病；心肺肝腎嚴(yán)重功能障礙；有認(rèn)知、意識(shí)障礙或精神疾患者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，各42例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)治療及護(hù)理，行吞咽功能訓(xùn)練，攝入的食物均為統(tǒng)一配置的營(yíng)養(yǎng)均衡、無(wú)渣糊狀食物。

1.2.1 研究組 給予間歇性經(jīng)口或經(jīng)鼻至食道管飼法。操作前患者行吞咽造影了解病變部位及洼田飲水試驗(yàn)判定吞咽障礙級(jí)別，并評(píng)定其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以確定營(yíng)養(yǎng)素的日需量。患者取坐位、半臥位或床頭抬高≥30°，間歇性經(jīng)口至食道管飼法（IOE）采用曾氏營(yíng)養(yǎng)管或普通硅膠胃管前段濕潤(rùn)，從患者口腔緩慢插入至咽部，插管15 cm時(shí)查看胃管是否盤曲在口腔，配合患者吞咽動(dòng)作繼續(xù)插管30 cm；經(jīng)鼻至食道管飼法時(shí)采用普通胃管，將胃管從患者鼻腔緩慢插入至咽部，插管15 cm時(shí)查看胃管是否盤曲在口腔，配合患者吞咽動(dòng)作繼續(xù)插管至30～40 cm；插管成功后行管口試水，無(wú)氣泡逸出或產(chǎn)生虹吸現(xiàn)象可確定在食道內(nèi)，注入糊狀食物。初次注食400 mL，無(wú)不適后逐漸增加至400～600 mL/次，注食后維持體位30～60 min，每日管飼4～6次。

1.2.2 對(duì)照組 給予常規(guī)鼻胃管管飼（nasogastric tube，NG）。患者取坐位、半臥位或床頭抬高≥30°，胃管前段15～20 cm涂以液體石蠟，操作者左手用紗布拖住胃管尾端，右手用鑷子夾持胃管前端，鼻腔或口腔緩緩插入咽喉部，同時(shí)囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，及時(shí)向下送入胃管，用注射器經(jīng)胃管可抽出胃液或注入空氣聽診到氣過(guò)水聲表示胃管插入成功，妥善固定胃管于鼻部。患者每日管飼8次糊狀食物，每次間隔2～3 h，每次不多于200 mL。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）營(yíng)養(yǎng)狀況。于治療前及治療4周后進(jìn)行兩組營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，包括體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、血紅蛋白（Hb）、血清前白蛋白（PA）、血清總蛋白（TP），其中Hb、PA、TP采用免疫比濁法測(cè)定。BMI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：<18 kg/m2為營(yíng)養(yǎng)不良，18～20 kg/m2為潛在營(yíng)養(yǎng)不良，20～25 kg/m2為正常；TSF評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常值男性12.5 mm、女性16.5 mm，實(shí)際測(cè)量值<正常值的60%為重度營(yíng)養(yǎng)不良，60%～80%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，80%～90%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，>90%為正常。（2）吞咽功能。于治療前及治療6周后采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行兩組吞咽功能評(píng)定，患者在5 s內(nèi)一次性順利飲下30 mL溫開水為Ⅰ級(jí)；分2次飲下、且不嗆為Ⅱ級(jí)；1次性飲下、但有嗆咳為Ⅲ級(jí)；分2次及以上飲下、且有嗆咳為Ⅳ級(jí)；頻發(fā)嗆咳、不能順利咽下所有水為Ⅴ級(jí)。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況。包括口鼻咽喉黏膜潰瘍、吸入性肺炎、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男23例，女19例；年齡42～75歲，平均（62.39±5.76）歲；腦卒中類型：腦出血13例，腦梗死29例。對(duì)照組男25例，女17例；年齡43～73歲，（61.58±5.16）歲；腦卒中類型：腦出血15例，腦梗死27例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 治療前，兩組BMI、TSF、Hb、PA及TP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組BMI、TSF、Hb、PA及TP均高于治療前，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后吞咽功能比較 治療前，兩組吞咽功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組治療后Ⅰ、Ⅱ級(jí)比例高于治療前，且Ⅲ～Ⅴ級(jí)比例低于治療前（P<0.05）；對(duì)照組治療后Ⅰ、Ⅱ級(jí)比例高于治療前，且Ⅳ、Ⅴ級(jí)比例低于治療前（P<0.05）。研究組治療后Ⅰ、Ⅱ級(jí)比例高于對(duì)照組，而Ⅲ級(jí)比例低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

表1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

*與治療前比較，P<0.05；#與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2 兩組治療前后吞咽功能比較 例（%）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

腦卒中患者常出現(xiàn)吞咽障礙，不僅影響患者進(jìn)食，且易造成患者營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，使原發(fā)病治療難度加大，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、疾病轉(zhuǎn)歸惡化，嚴(yán)重者甚至引發(fā)死亡[7]。以往吞咽障礙臨床多采用NG，短期應(yīng)用能起到顯著的營(yíng)養(yǎng)支持作用，但長(zhǎng)期使用患者并無(wú)獲益[8]。考慮主要由于長(zhǎng)時(shí)間留置胃管在鼻咽腔，壓制軟腭上抬，使鼻咽腔處于開放狀態(tài)，不利吞咽[9]；可導(dǎo)致患者的咽反射遲鈍，使得吞咽器官的功能廢用性減退[10]；還可刺激上呼吸道分泌物產(chǎn)生，增加了非顯性誤吸的發(fā)生[11]；此外，胃管長(zhǎng)期壓迫或牽拉口鼻咽喉部，易出現(xiàn)黏膜潰瘍[12]。這些都不利于患者吞咽功能的恢復(fù)，并造成各類并發(fā)癥的發(fā)生如誤吸性肺炎、鼻咽部潰瘍、消化道出血等[13]。因此，選擇一種舒適感高、并發(fā)癥少的置管方式對(duì)吞咽障礙患者具有重要意義。

IOE在進(jìn)食時(shí)插入食道，進(jìn)食完畢拔除，避免了長(zhǎng)期留置鼻胃管所產(chǎn)生的不適[14]。使消化道保持正常的解剖、生理功能，患者進(jìn)食時(shí)軟腭上抬、鼻咽腔開放，進(jìn)食后關(guān)閉，減少胃腸功能紊亂的發(fā)生[15]。間歇性插拔喂食管能刺激口咽部癱瘓或麻痹肌群收縮，利于激發(fā)整個(gè)吞咽反射環(huán)路，從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[16-17]。因此，IOE既能保證患者的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，還能有效改善患者的吞咽功能，并減少并發(fā)癥的發(fā)生[18-20]。而經(jīng)鼻至食道管飼法作為IOE插管困難時(shí)的替代方法，保證了患者足量營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。本研究中，研究組治療后BMI、TSF、Hb、PA、TP明顯高于對(duì)照組（P<0.05），提示IOE和經(jīng)鼻至食道管飼法可較好地滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，相較于NG更能顯著提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于疾病轉(zhuǎn)歸；研究組治療后吞咽功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)比例均明顯高于對(duì)照組，且Ⅲ級(jí)比例明顯低于對(duì)照組（P<0.05），表明該技術(shù)可加速患者吞咽功能的恢復(fù)，對(duì)吞咽功能的改善具有積極作用；此外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步提示該法安全有效，能避免長(zhǎng)期留置鼻飼導(dǎo)致的諸多并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。