尿液吞噬細胞檢測在泌尿系統疾病診斷中的應用價值

楊麗華，樊愛琳，劉家云，丁振若（空軍軍醫大學西京醫院檢驗科，西安710032）

泌尿系感染（uinary tract Infection，UTI）和腎小球疾病（diseases of the renal glomerulus，GN）是泌尿系統最常見的疾病。泌尿系感染是由各種病原體入侵泌尿系統引起的疾病。根據病原體種類可分為細菌性尿感、真菌性尿感及病毒性尿感等；根據感染部位可分為上尿路感染（腎盂腎炎、輸尿管炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。腎小球疾病是由于各種原因導致腎小球發生病變，臨床上出現血尿、蛋白尿、水腫等癥狀的一組疾病。包括原發性腎小球腎炎和繼發性腎病。原發性腎小球疾病的主要發病機制是免疫系統功能異常導致腎小球免疫性損傷。繼發性腎小球疾病是由于基礎疾病引起的腎小球損害而導致的腎小球損害出現臨床癥狀的一組疾病[1-2]。以往的研究表明，泌尿系感染患者的尿液中容易查見吞噬細胞，且檢出率較高[3]。但是，在我們多年的臨床工作中，發現在腎小球相關疾病患者的尿液中也可以查見吞噬細胞。那么吞噬細胞在泌尿系感染和腎小球相關疾病中的檢出率是否存在差異，形態又有什么不同呢？本文擬對2019年前來本科尿液紅細胞形態門診就診的819例患者尿液中的吞噬細胞結果進行分析。

1 材料和方法

1.1 研究對象 回顧性研究我院檢驗科尿液紅細胞形態門診2019年1月23日～11月8日期間前來就診的病人817例，其中男性377例，女性440例，平均年齡43±2（5～62）歲。其中腎小球腎炎組623例，均有至少2年以上腎炎病史或者治療史。繼發性腎病組61例，病人有系統性紅斑狼瘡、高血壓、糖尿病、乙肝等原發病史，且腎臟疾病出現晚于原發病。急性泌尿系感染組32例，其中包括主訴有尿路刺激癥狀并經膀胱鏡確診膀胱炎共20例；經過X線腎盂造影顯示異常改變12例。慢性上尿路感染組41例，病人有多年反復發作的上尿路感染史，尿路刺激癥狀不明顯。大致正常尿液成分19例及不明原因腎臟損害41例。

1.2 儀器和試劑

1.2.1 儀器：日本愛科萊株式會社尿液干化學分析儀AX4030，日本希森美康公司尿液干化學分析儀UC3500，日本希森美康公司尿液流式分析儀UF1000i，UF5000。湖南賽特湘儀水平離心機TDZ5。奧林巴斯相差顯微鏡CX41。

1.2.2 試劑：UC3500配套 試紙 條Meditape UC-11A。UF5000配套試劑UF Cellsheath，UF-Fluorocell CR，UF-Fluorocell SF，UF-Cellpack SF,UF-Cellpack CR，蒸餾水。AX4030配套試紙條Aution Stick 10EA試紙條，UF1000i配套試劑UF II Sheath，UF II Pack-SED，UF II Pack-BAC，UF II Search-BAC，UF II Search-SED，配套質控品UF Control和UF II Control。

1.3 方法 尿液有形成分鏡下觀察：門診患者留取第一次晨尿中段尿或者第二次晨尿中段尿，分別倒入三根試管中，第1，2管倒滿10ml，第3管倒入5ml左右。第一管置于尿液流水線上進行檢測；第二管置于水平離心機，經過1 500r/min離心5min，棄去上清液，留取試管底部200μl沉渣，混勻后取100μl涂片，加蓋玻片在相差顯微鏡下觀察。在高倍鏡下全片尋找吞噬細胞（400倍），吞噬細胞≥1個/Hp按陽性計算。第三管用醋酸加熱法確認蛋白。

1.4 統計學分析 采用SPSS18.0統計軟件對各疾病組吞噬細胞檢出率進行分析，應用行×列表χ2檢驗，將各疾病組吞噬細胞檢出率與正常尿液成分組相比較；急性腎盂腎炎組、急性膀胱炎組和慢性上尿路感染組相比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同疾病組吞噬細胞檢出率 見表1。不同疾病組吞噬細胞與正常尿液成分組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 不同疾病組吞噬細胞檢出率

在急、慢性泌尿系感染中，急性泌尿系感染組吞噬細胞檢出率高于慢性上尿路感染組，差異有統計學意義（χ2=15.993，P＜0.01）。吞噬細胞在腎小球疾病中也有較高的檢出率，其中原發性腎小球腎炎組吞噬細胞檢出率高于繼發性腎病組，差異有統計學意義（χ2=15.669，P＜0.01）。急性腎盂腎炎組和原發性腎小球腎炎組吞噬細胞檢出率無明顯差異（χ2=0.897，P=0.344）；急性膀胱炎組和原發性腎小球腎炎組吞噬細胞檢出率無明顯差異（χ2=2.068，P=0.15）。

2.2 吞噬細胞的形態 吞噬細胞胞體大小不一，呈圓形、卵圓形或不規則形。有一個較大而明顯的核，核呈類圓形、腎形或橢圓形，偏于一側或居中；胞質豐富，胞質中有大量的吞噬物，如紅細胞、白細胞、細胞碎片、脂肪滴、細菌、顆粒狀物等；胞質中常有空泡，部分細胞胞體向外突出，形成偽足[4-5]。根據鏡下體積大小可將吞噬細胞分為小吞噬細胞和大吞噬細胞。小吞噬細胞體積較小，一般是白細胞的2～3倍，內容物較少且均質。大吞噬細胞體積較大，一般是白細胞的4～5倍或者更大，胞漿內吞噬物較多，顆粒感強。吞噬細胞的形態主要和吞噬細胞的來源以及胞漿吞噬物有關[6-7]。

據我們多年臨床觀察，UTI時，特別是急性泌尿系感染時，尿液中多見大吞噬細胞（見圖1），且伴有白細胞增多，鏡下可見大量細菌（見圖2），少見小吞噬細胞；急性膀胱炎時還會伴有表層移行上皮細胞、中層移行上皮細胞脫落（見圖3），或者成片脫落。慢性上尿路感染時以大吞噬細胞為主。大吞噬細胞體積較大，內容物豐富，顆粒感較強，多有偽足（見圖4）。腎小球腎炎時多見小吞噬細胞，細胞體積較小，內容物少且均質，無偽足（見圖5）；少見大吞噬細胞（見圖6）。

圖1 急性腎盂腎炎時大吞噬細胞（10×40）（未染色）

圖2 急性腎盂腎炎時小吞噬細胞（10×40）（未染色）

圖3 急性膀胱炎時大、小吞噬細胞（10×40）（臺盼藍染色）

圖4 慢性上尿路感染時大吞噬細胞（10×40）（未染色）

圖5 腎小球腎炎時小吞噬細胞（10×40）（未染色）

圖6 腎小球腎炎時大吞噬細胞（10×40）（未染色）

3 討論

泌尿系感染（uinary tract infection，UTI）是泌尿系統最常見的疾病，可發生于所有人群，多見于女性，尤其是育齡期婦女。泌尿系感染90%以上由革蘭陰性桿菌逆行感染，其中以大腸埃希菌最多見。近10%～15%尿路感染還可由革蘭陽性菌引起，主要為葡萄球菌屬和糞腸球菌[8-10]。急性泌尿系感染多有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，多見菌尿，尿液中細菌明顯增多，亞硝酸鹽陽性，白細胞增多[11]，吞噬細胞多見且數量較多。急性尿路感染治療不徹底，容易反復發作，遷延為慢性上尿路感染。腎小球疾病包括原發性腎小球腎炎和繼發性腎病，原發性腎小球疾病的主要發病機制是免疫系統功能異常導致腎小球免疫性損傷。傳統學說認為循環免疫復合物或原位免疫復合物沉積于腎小球，激發補體系統以及T淋巴細胞和單核-巨噬細胞等免疫細胞，產生各種細胞因子，導致及加重腎小球損傷。繼發性腎小球疾病是由于基礎疾病引起的腎小球損害而導致的腎小球損害出現臨床癥狀的一組疾病。

尿液中吞噬細胞（phagocytes）來源主要分為兩類：一類是來自中性粒細胞的小吞噬細胞（體積為白細胞的2～3倍，主要吞噬細菌等微小物體）；另一類是來自組織細胞的大吞噬細胞，又稱巨噬細胞（macrophages）。巨噬細胞的前身是單核細胞。在正常情況下，尿液中無巨噬細胞，當受到外物刺激如細菌感染時，體內的吞噬功能被激活，這些細胞游出血管，就會形成巨噬細胞。

以往的研究結果表明，吞噬細胞在泌尿系感染中的檢出率很高，在本實驗中，急性腎盂腎炎組吞噬細胞檢出率100%，急性膀胱炎組吞噬細胞檢出率100%，慢性上尿路感染組吞噬細胞檢出率60.97%，與正常尿液檢測組比較，差異有統計學意義，和以往的研究結果一致。但在我們的研究結果中還發現原發性腎小球腎炎組吞噬細胞檢出率86.35%，繼發性腎病組吞噬細胞檢出率67.21%，也有很高的檢出率，與正常尿液檢測組比較，差異有統計學意義。本實驗結果也表明，急性泌尿系感染組吞噬細胞檢出率高于慢性泌尿系感染組，差異有統計學意義，原發性腎小球疾病組吞噬細胞檢出率高于繼發性腎病組，差異有統計學意義；急性腎盂腎炎組、急性膀胱炎組與原發性腎小球疾病組比較，吞噬細胞檢出率無明顯差異，慢性上尿路感染組與繼發性腎病組比較，吞噬細胞檢出率無明顯差異。從本實驗結果可以看出，吞噬細胞不只是泌尿系感染時出現的重要的細胞形態，在腎小球相關疾病中也有很高的檢出率，說明吞噬細胞的出現不僅與病原體侵入引起的尿路感染特別是細菌感染有關，而且吞噬細胞也可能與免疫反應引起的腎小球損傷有關。

在我們的研究中發現，泌尿系感染和腎小球疾病中吞噬細胞的形態有所不同。在腎小球腎炎時以小吞噬細胞為主，少見大吞噬細胞；在尿路感染時，以大吞噬細胞為主，少見小吞噬細胞。吞噬細胞的形態主要與吞噬細胞的來源和吞噬內容物有關。腎小球疾病時的小吞噬細胞，其體積較小，形態較規則，吞噬內容物較少且質地均勻，多無偽足。推測這類小吞噬細胞可能來自于中性粒細胞系統，參與了腎小球腎炎的免疫反應。在腎小球病變中，白細胞包括中性粒細胞、單核細胞可以穿過腎小球進入尿液。在王海燕教授主編的第三版《腎臟病學》也提到：炎癥是機體對損傷的一種高度調節反應，目的是為了恢復正常功能，使組織損害達到最小限度，傳統的觀點認為巨噬細胞主要引起組織損傷，而實際上巨噬細胞參與了炎癥的各個階段，包括組織修復和復原。越來越多的證據表明中性粒細胞參與腎小球疾病的病理生理過程[12-13]，也說明吞噬細胞與腎小球疾病的發生發展密切相關，進一步解釋了在腎小球疾病中出現吞噬細胞的可能機制，也解釋了我們在腎小球疾病中發現的吞噬細胞以小吞噬細胞為主，也可見大吞噬細胞的現象。中性粒細胞來源的小吞噬細胞多見于感染相關性間質性腎炎、毛細血管內增生性腎小球腎炎、活動性狼瘡性腎炎[13]，巨噬細胞來源的大吞噬細胞多見于各種增生性腎炎、急性腎小管壞死等[13]。在泌尿系感染時多見大吞噬細胞，其胞體較大，吞噬內容物較多，顆粒感較強，折光性強，胞體多有偽足。這類大吞噬細胞可能來源于單核-巨噬系統，當泌尿系感染細菌增多發生炎癥時發揮著人體系統清道夫的作用。泌尿系感染時細菌增多，白細胞增多，中性粒細胞也會吞噬細菌等微小內容物形成小吞噬細胞。也解釋了在泌尿系感染中，特別是急性腎盂腎炎、急性膀胱炎吞噬細胞形態以大吞噬細胞為主，伴隨少量小吞噬細胞的現象。

綜上所述，尿沉渣吞噬細胞不僅在泌尿系統感染中有較高的檢出率，在原發性腎小球腎炎中也有較高的檢出率。且在兩組疾病的形態有所不同。在泌尿系感染時多見大吞噬細胞，少見小吞噬細胞。在原發性腎小球腎炎時多見小吞噬細胞，少見大吞噬細胞。因此，在我們尿常規的日常工作中要加強吞噬細胞形態的識別能力，不僅要認識尿沉渣吞噬細胞在泌尿系感染中的診斷價值，還要進一步關注尿沉渣吞噬細胞與腎小球相關疾病的關系。