肛瘺掛線治療研究現狀

肖凱華 符弘浩 馬翔 陳小嵐（通訊作者）

（廣東醫科大學研究生學院 廣東 湛江 524000）

掛線療法是在中醫掛線療法基礎上，聯合現代醫學解剖知識發展出來的，一種廣泛應用于肛腸疾病治療中的一種方式，目前在不同種類的肛瘺中，肛門直腸周圍膿腫，肛裂，肛管直腸狹窄的治療中得到應用。無論應用于何種病癥中，掛線療法的治療理論均可總結為：慢性切割作用、異物刺激作用、引流作用及標志作用[1]。掛線的慢性切割作用，能夠對組織切開，同時其異物刺激效果，能促進底部組織生長，達到肌肉斷端黏連性穩固，降低一次性切開的幾率，從而減少肛門括約肌損害所造成的肛門失禁等后遺癥的發生。在肛門膿腫治療中，采用掛線療法則更加注重掛線的引流效果。掛線起到的引流效果，能夠讓膿液順線滲出，讓創面從基底部愈合[2]。掛線療法作為一種合理的科學治療方法被廣泛應用。尤其是高位肛瘺手術，掛線療法有著不可替代的優勢。

1.肛瘺掛線治療原理

1.1 慢性切割作用

利用掛線持續收縮的作用，“以線代刀”。使掛線圈內的組織因缺血而逐漸壞死液化，使括約肌與周圍組織被慢慢割開、勒斷，邊切割邊修復，不會引起肛門失禁。

1.2 引流作用

陳寧等[3]對98 例復雜性高位肛瘺患者進行分析，對照組行切開掛線術，觀察組行低位掛線引流聯合高位掛線切割手術，結果對照組總有效率63.3%低于觀察組的85.7%，觀察組患者住院和創面愈合時間少于對照組。通過掛線擴大了引流道，利用線或橡皮筋的引流作用，使壞死組織及分泌物充分引流，使炎癥局限，有利于減輕感染，有利于肉芽組織自創底部順利生長。

1.3 異物刺激作用

掛線作為一種異物，可刺激局部產生炎癥反應，通過炎癥反應引起周圍組織纖維化，從而使括約肌斷端與周圍組織粘連固定。括約肌斷端也不會因切斷而回縮，而是邊切割邊修復，故不致括約肌完全斷離而失禁。

1.4 標記作用

一期手術中的掛線作為二期手術中尋找、處理保留在深部的瘺管，施行慢性切割、切開瘺管及肛管直腸環的標記。國內應用掛線療法強調的是其切割作用，而國外應用掛線療法則主要強調的是引流與標志作用。

2.掛線方法概況

2.1 切割掛線法

是指將自內口掛線包裹的肌肉組織通過緩慢緊線而達到逐漸切斷組織目的的一種方法。切割掛線法又可細分為下四種方法：

①低切高掛法：低位瘺管切開，高位瘺管掛線。這種方法既可以達到根治高位肛瘺的目的，又不會造成完全性的肛門失禁，減輕了因全程掛線帶來的痛苦，縮短了掛線時間，是目前臨床上行之有效的手術方式，應用較為廣泛。

②切掛部分縫合法：指內口切開，瘺管的主管半切開，肛管直腸環掛線，支管切開后對管壁的壞死組織清理切除，并全層縫合。此法前提必須精準定位瘺管的內口位置、數量以及走行方向。唐學貴等[4]，對168 例高位復雜性肛瘺患者予以分析，觀察組采用切開，掛線以及選擇性縫合術治療，對照組采用切開掛線引流術治療，結果證實經過術后和術后6 個月隨訪觀察，觀察組86 例全部一次性治愈。對照組一次性治愈69 例。說明切掛選擇縫合術對直腸感覺和肛門節制功能損傷小。

③切開掛線對口引流法：內口對應肛門后部做一人造切口，經人造切口進入探針，且經內口探出，以“V”字形切口將齒線以下的主管道切開；對于齒線以上管道，用橡皮筋固定探針，經內口拉出，結扎。在各肛瘺外口處作放射狀切口擴大，止血鉗由外口向主管切口處鈍性分離，使其形成一個整體的皮下腔，搔刮后用橡皮筋將主、支管間切口寬松結扎作浮線對口引流。臨床數據證實[5]，44 例觀察組患者行切開掛線對口引流處理，對照組行傳統切開掛線治療，結果證實所有高位復雜性肛瘺患者患者經過手術處理，均全部治愈，且無感染以及大出血情況。也進一步說明，切開掛線對口引流手術治療高位復雜性肛瘺臨床療效好。

④定向掛線法：指在掛線處組織下方放置韌質墊，使基底部增寬，改變緊線過程中被切割組織的受力方向，減少對基底部的切割作用。通過物理模型的建立，對其生物力學分析，可以證明這種方式緊線時產生的是自上而下的定向切割力。鄭雪平等[6]對符合納入標準的患者分為兩組，對照組行傳統切開掛線法，治療組采取定向掛線法，兩組創面完全愈合時間，住院天數以及復發情況比較，差異無統計學意義，說明定向掛線法相比于傳統切開掛線法治療高位復雜性肛瘺，減輕術后疼痛的優勢。

近年來有學者基于內口高壓原理提出先切割掛線后引流掛線法，即在定向掛線法基礎上，于術后過段時間觀察若所掛橡皮筋部分向下移出齒線高壓即停止緊線，待局部膿性分泌物干凈時即可抽線。經臨床對照研究，發現先切割掛線后引流掛線法能在有效率、復發率、改善術后創面分泌物方面與傳統切開掛線法基本一致。但在減輕術后疼痛，縮短創面愈合時間，保護肛門括約肌功能等方面具有一定優勢。即基于內口高壓原理先切割掛線后引流掛線法在保證傳統切割掛線法療效的基礎上，減少了括約肌間感染，切口裂開等并發癥，進一步提高了臨床療效[7]。

2.2 引流掛線法

指對需要掛線的瘺管和括約肌只掛線不緊線，舍棄了傳統切割掛線的慢性切割作用[8]。通過橡皮筋，絲線刺激創口內肉芽生長，將橡皮筋代絲線，進一步縮小間隙管徑，創面接近愈合時拆除引流線，換藥到創面愈合。充分保證了括約肌完整，保證了肛門括約肌功能完好，舍棄傳統掛線的慢性勒割效果[9]。

①短期掛線引流術：此方法常應用于高位復雜肛瘺的手術治療，瘺管探查及切除同傳統肛瘺切開掛線術，掛線時橡皮筋呈松弛狀態，待肉芽組織生長填滿腔隙后再分次抽除橡皮筋[10]。從短期療效看，短期掛線引流術治療高位復雜性肛瘺效果顯著，能夠降低并發癥和復發率，在臨床中值得推廣[11]。

②長期掛線引流術：國內一般在治療克羅恩病、結核性及AIDS性肛瘺時會應用這種掛線法。主要起到持續引流防止膿腫再次形成的目的。國外應用于復雜性肛瘺治療的主流手術方式“Prolonged Seton Drainage”與此手術方式類似[12-13]。

③隧道拖線法：是指將多條醫用絲線引入瘺管內，并在絲線兩端打結成圓環狀，使絲線在瘺管內保持松弛狀態，術后配合藥線脫腐、棉墊壓迫、分批拆線。陸金根等[14]設置臨床對照研究，得出結論：隧道式拖線法治療單純性肛瘺(包括低位和高位)與傳統、公認且應用最廣泛的切割掛線法或引流掛線法相比，治愈率無明顯差異，且在縮短治愈時間及保護肛門括約肌功能上有明顯優勢，此治療形式能夠對創面愈合時間進行縮短，降低患者術后疼痛度，是當前高位肛瘺治療的一項理想療法。

3.展望

肛瘺掛線治療作為一種經典肛瘺治療方法，經過多年臨床實踐，臨床療效已得到充分肯定，同時在手術方式及掛線材料方面不斷更新完善，已建立一套較完善治療體系。但在臨床實踐中，我們仍可以發現無論哪一種掛線治療方法，仍存在其固有的缺陷。切割掛線法提高了肛瘺一次性根治概率，但不可避免帶來一定程度的肛門控便功能受損。引流掛線法完全沒有損傷括約肌，完全保留了括約肌的功能，在減少對腸道功能影響及提高治愈率方面影響顯著。引流掛線法的早期效果明顯，不影響傷口愈合。同時，引流掛線法沒有緊線的過程，大大減輕了患者的痛苦。但臨床實踐發現，引流掛線法治療肛瘺不可避免提高了肛瘺的遠期復發概率。

目前，肛瘺掛線治療的改進方向是同時兼顧“肛瘺根治”與“肛門功能保護”。近年來，部分學者提出“緊線量化”、“括約肌分層掛線法”及“自鎖量化掛線法”[15]等概念，這些概念都是我們肛腸外科醫師努力實踐探索的方向。