87例內鏡黏膜下剝離術治療消化道黏膜及黏膜下病變的護理

付啟梅，陳 艷

（中國人民解放軍東部戰區空軍醫院消化內科，江蘇 南京 210008）

內鏡下黏膜剝離術（ESD）是最近階段經由內鏡黏膜切除術（EMR）總結發展而來的針對消化道黏膜相關疾病的最新最權威的技術手段。與EMR相比，ESD技術手段可以實現對病灶的整體切除，利于疾病的治療以及手術后的病理檢測，[1-2]，同時此種技術流程清晰，操作簡便，對患者的創傷更小，因而術后不良反應更少，利于縮短患者住院時間，取得極佳的臨床治療效果[3]。解放軍第四五四醫院消化內科自2015年開始開展ESD手術，至今已經實現了對87例消化道粘膜相關疾病患者的治療，現將治療過程中的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者87例，其中女性32例，男性55例；年齡波動在21～68歲，平均年齡38.5歲。實施ESD治療的患者心功能及肺功能均良好，血細胞檢查、出凝血時間、生化及免疫等指標檢查均在正常范圍內，無高血壓、哮喘病史，均符合ESD手術適應癥。根據發病部位分：腸道24例、胃63例；根據病理類型分別為：中分化腺癌11例，息肉48例，高級別內瘤變8例，低級別內瘤變10例，腺瘤10例。

1.2 材料與方法

器械與材料：奧林巴斯電子內鏡、duai刀、專用注射針、透明帽、圈套器、電切設備、電極片、染色劑、熱活檢鉗、止血鈦夾、氧氣裝置、心電監護以及急救藥品、各類注射器等。

1.3 手術方法

實施ESD手術患者均在神志清醒或無痛麻醉下進行（均未行氣管插管）。消化內鏡下確定手術操作范圍，先對需要進行操作的區域使用染色劑進行標識染色，確定好范圍后進行電凝標記。待標記完成后，用生理鹽水與腎上腺素的混合液使用注射針在病變部位的邊緣部順標記點的外延行多點黏膜下注射，使得病灶抬升，實現病變粘膜同肌組織的分離，繼續用duai刀環周切開手術病變位置的少部分黏膜。剝離成功后，評估患者的實際情況，如需止血則按照止血流程進行止血。

2 護 理

2.1 術前檢查

根據醫生下達醫囑做好術前準備，項目有：血細胞、血型、出凝血時間、免疫感染指標、肝腎功、尿糞常規、心電超聲等項目檢查。

2.2 術前護理

（1）患者缺乏對ESD基本知識的了解，因為未知極易產生焦慮等負性情緒反應，護理人員要按照病人的實際情緒狀態進行針對性心理護理干預，可以通過聊天、相關知識講解等不同方式，力爭改善患者的情緒狀態，使得患者以平和的心態參與到疾病的治療中。

（2）護士在患者手術之前向患者講授ESD手術的方法原理以及常見注意事項，減輕患者緊張心情，提高患者應對能力，提升患者治療過程中配合的積極性，有效減少術中意外事件的發生，降低并發癥發生的風險[4]。

（3）術前12小時禁食、禁飲，腸道病變的患者要進行腸道準備。準備好預防并發癥所需的器械及急救藥品。

（4）術前簽署風險告知書及手術同意書，麻醉病人簽署麻醉風險告知書及麻醉同意書。管床醫生應向患者及家屬詳細講解操作目的、過程中可能出現的并發癥、手術預后及住院費用等相關情況。

2.3 術中配合及護理

2.3.1 胃鏡時協助患者取左側臥位，雙腿屈膝，取下假牙，咬上牙墊并固定；腸鏡時協助病人取左側臥位，雙腿屈膝，暴露臀部，拉起護欄，保證病人安全。給予病人建立靜脈通道、氧氣吸入、心電監護，備好手術器械、材料及急救藥品。

2.3.2 術前做好充分的準備，手術配合護士與操作醫生配合默契，盡量縮短手術時間，對于ESD治療，出血和穿孔是其主要并發癥。在黏膜下注射過程中，操作者控制鏡身，助手掌握注射針，注射針外鞘暴露在視野中方可出針頭，再行黏膜下注射[5]。

2.3.3 手術過程中密切注意查看病人的生命指征是否有異常，尤其是呼吸頻率及血氧飽和度變化情況，使病人的呼吸道隨時保持通暢，及時清理口腔及鼻腔內的分泌物，防止發生窒息。密切注意病人有無出血及穿孔等情況發生，若出現手術并發癥，備好急救器材，積極配合手術醫師進行處置，保證手術過程順利進行。

2.4 術后護理

（1）手術結束等待病人意識恢復，各項生命指征均正常及病情均穩定后，手術護士與麻醉醫生共同陪同護送患者回病房，與病房的護士共同進行交接，確認患者安全后再離開。

（2）按ESD術后護理常規進行護理，護理人員詳細講解病人臥床休息的意義，避免劇烈活動，密切觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔血、黑便等情況；遵醫囑適當應用抑酸及黏膜保護劑；高血壓、糖尿病患者需控制血壓、血糖，并給予每日指標監測；根據術中創面情況，止血藥可用1—2周[6]。

（3）手術以后需要禁食、禁飲24小時，可根據手術創面情況適當延長禁食時間，3～5天后若無并發癥發生，可進食溫涼的流質，軟食、普食。忌過飽、過熱、辛辣刺激性粗糙食物，如濃茶、咖啡、堅果類、芹菜、韭菜等，可進食米湯、稀飯、爛面條等，以防出血，甚至穿孔。

（4）出血和穿孔是ESD最常見的并發癥。手術以后護理人員及時詢問病人主訴，要密切觀察病人生命指征和腹部、癥狀的變化情況，有無腹脹、腹痛，嘔血、黑便等，病人有無出現頭暈、冷汗等異常情況，一旦有異常情況，立即報告醫生，并積極配合處理。

（5）手術以后患者及家屬經常會擔憂手術是否進行的順利情況，病人可能會出現的并發癥以及手術后的效果等情況。此時護理人員要及時向患者及家屬做好解釋及宣教，加強病人及家屬的心理護理，多與家屬溝通，關心病人，及時向病人及家屬反饋檢查及檢驗結果，對病人提出的問題正確解答，消除其心理負擔。

（6）出院指導病人出院后健康知識的掌握與配合是影響病人預后至關重要的因素，護理應在病人出院前做好健康教育，指導病人合理的飲食，注意飲食溫度、少量多餐、細嚼慢咽。向患者講解定期內鏡復查的重要性，囑其2個月復查胃腸鏡以觀察創面愈合情況，1年內3—6個月復查胃鏡1次，1年后復查1—2次/年，以及時發現有無病灶殘留及復發。

3 小 結

（1）與傳統手術治療消化道黏膜及黏膜下病變比較，ESD具有創傷小、痛苦少、術后恢復快，安全性高、治療效果佳、治療成本低等優勢，尤其在根除腫瘤的同時，完整保留胃腸道機能，使更多的早期癌病變患者提高了生命質量。但ESD手術操作時間長、技術難度高、存在一定出血及穿孔并發癥發生率[8]。

（2）ESD的手術能否進行順利及成功，離不開醫生、護士的共同努力，默契、熟練的配合，及時有效的觀察，可較好地預防和處理可能發生的并發癥，提高操作者對手術的信心及手術的成功率。

隨著內鏡技術的日新月異，ESD不斷成熟，臨床護理經驗的不斷總結和累積，對ESD技術的推廣也具有非常重要的意義。