林氏前屈滾腰法治療老年腰椎管狹窄癥的臨床觀察※

陳樹東,鐘坤景,肖方駿,侯 宇,林定坤

(1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院,廣東 廣州510405;2.廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州510120)

腰椎管狹窄癥是臨床常見病,隨著老年化程度的不斷加重,其發(fā)病率呈上升趨勢,嚴重影響老年患者的生活質量。腰椎管狹窄癥采用手術減壓臨床療效良好,但老年患者由于身體營養(yǎng)狀況一般,且常合并骨質疏松、高血壓病、糖尿病等基礎疾病,手術耐受性差,風險較高[1-2]。對于癥狀較重或伴有手術禁忌證者,通過制訂嚴謹?shù)谋Ｊ刂委煼桨?部分患者也可獲得滿意療效[3]。目前,老年患者治療方案的安全性和有效性仍存在爭議,尚無研究表明哪種治療方式療效較好[4]。

廣東省名中醫(yī)林定坤教授從事中醫(yī)骨傷科工作近30年,師從國醫(yī)大師石仰山,根據(jù)臨床經(jīng)驗總結出“林氏前屈滾腰法”。該療法在中醫(yī)“動靜結合、筋骨并重”的理論指導下,以“控制動態(tài)狹窄,改善椎管內環(huán)境”為原則,對患者的癥狀有較好的改善作用。本研究回顧性隨訪65歲以上腰椎管狹窄癥患者,其中A組采用林氏前屈滾腰法治療,B組行腰椎后路減壓植骨融合椎弓根釘內固定術治療,觀察并比較兩組患者的臨床療效及并發(fā)癥情況,探討安全性和有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1—12月在廣東省中醫(yī)院脊柱科住院的腰椎管狹窄癥患者88例,均表現(xiàn)為腰腿痛、下肢麻木、乏力或間歇性跛行等癥狀。其中男41例,女47例;年齡65～90歲;病史0.5～15.0年;間歇性跛行距離(以步行后出現(xiàn)腰腿部癥狀加重需坐下休息為準)10～1 000 m;52例合并冠心病、高血壓病、糖尿病、腎病等基礎疾病,部分存在兩種以上疾病。根據(jù)治療方法的不同,選擇行林氏前屈滾腰法的患者44例納入A組,行腰椎后路減壓植骨融合椎弓根釘內固定術治療的患者44例納入B組。兩組患者性別、年齡、病程、跛行距離及合并基礎疾病等情況比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表1。影像學顯示,兩組患者發(fā)病節(jié)段均分布在L2～S1,共有單節(jié)段52例、雙節(jié)段21例、3節(jié)段及以上15例;腰椎管狹窄分型:中央管狹窄28例,側隱窩狹窄24例,全椎管狹窄36例;馬尾沉降征陽性56例,陰性32例[5]。兩組患者發(fā)病節(jié)段、腰椎管狹窄分型及馬尾沉降征等影像學情況比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表2。

表1 兩組老年腰椎管狹窄癥患者一般資料比較

表2 兩組老年腰椎管狹窄癥患者影像學基本資料比較(例)

1.2 診斷標準 依據(jù)《腰椎管狹窄癥手術治療規(guī)范中國專家共識(2014年)》中的診斷標準[6]。主要癥狀有腰背部疼痛及下肢放射痛,間歇性跛行,可伴有感覺異常;可出現(xiàn)腰部過伸試驗陽性;影像學可見椎管增生,神經(jīng)根受壓。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡≥65歲;無馬尾綜合征表現(xiàn)及進行性神經(jīng)功能損害。

1.4 排除標準 年齡≤65歲;有馬尾綜合征表現(xiàn)或進行性神經(jīng)功能損害;影像學提示腰椎峽部裂或腰椎滑脫;有腰椎感染、結核、骨折、腫瘤、腰椎手術史,或合并脊髓型頸椎病;合并嚴重的心腦血管、消化系統(tǒng)等內科疾病,有明顯手術禁忌證者。

2 治療方法

2.1 A組 采用林氏前屈滾腰法治療。“前屈滾腰法”為綜合性功法,包括醫(yī)生的手法和患者的練功方法。具體如下:①俯臥手法以放松。患者俯臥位,患側在上,醫(yī)者立于患者側方,以搓、揉等手法梳理椎旁肌肉和棘上韌帶(膀胱經(jīng)和督脈),然后以掌根部揉按腰部和髂后部,使患者腰部肌肉發(fā)熱,同時輕輕地左右搖擺腰椎和骨盆。②平臥抬腿以鍛煉腹肌力量。患者平臥,直腿抬高以鍛煉腹肌,增強腰椎前方穩(wěn)定性。部分患者可因伴下肢放射性疼痛,或身體柔韌度不夠,或下肢、腹肌力量不足等難以做到并腿直腿抬高,可改為屈腿下進行或交替抬腿。③屈髖滾腰以擴容。抬腿至大腿與腹部成90°后,屈髖屈膝,大腿盡量向腹壁處收緊,雙手環(huán)抱大腿。此時,醫(yī)者站于患者的側方,左右手分別托于患者的背部和大腿后側,向上抬患者的上半身,同時將大腿向下壓,完成“滾腰”的動作。④功能鍛煉及中藥治療:患者在靜養(yǎng)平臥時保持“龜位”,即腰部屈曲、收腹,避免腰部背伸動作。入院時如患者疼痛劇烈且無緩解體位,可口服依托考昔60 mg或塞來西布200 mg 1次。住院期間,輔助內服中藥益氣養(yǎng)經(jīng)湯(黃芪30 g,當歸15 g,赤芍15 g,地龍10 g,川芎15 g,桃仁10 g,紅花5 g,懷牛膝15 g)加減,每日1劑,水煎服,每日2次。患者治療10～14 d,癥狀緩解后出院。出院后繼續(xù)行功能鍛煉,門診給予溫腎化痰湯(淡附片10 g,肉桂5 g,干姜10 g,黃芪30 g,巴戟天20 g,杜仲15 g,茯苓20 g,白術15 g,僵蠶15 g,芥子10 g,地龍10 g,牛膝15 g,當歸15 g,炙甘草5 g)加減,每日1劑,水煎服,每日2次。

2.2 B組 給予腰椎后路減壓植骨融合椎弓根釘內固定術治療。術前詳細評估患者身體狀況,積極處理高血壓病、糖尿病等基礎疾病。根據(jù)患者癥狀、體征及影像學資料確定責任節(jié)段;對于責任節(jié)段難以確定者,采用行走測驗(患者行走過程出現(xiàn)下肢癥狀后,醫(yī)生即刻查體以協(xié)助定位神經(jīng)根損害區(qū)域)或肌電圖輔助。手術過程:患者取俯臥位,全麻后常規(guī)消毒鋪巾。行脊柱后正中切口,顯露關節(jié)突關節(jié),在X光機輔助透視下置入椎弓根螺釘。常規(guī)切除一側關節(jié)突關節(jié)及部分椎板(對于全椎管狹窄者,行全椎板切除減壓),切除黃韌帶,顯露硬脊膜及神經(jīng)根,處理椎間隙,植骨,置入椎間融合器,上棒,加壓,鎖緊螺帽。沖洗術區(qū),止血,放置引流管,縫合術口。術后常規(guī)心電監(jiān)測,積極預防并發(fā)癥。術后第3日患者可佩戴腰圍下地行走,并在醫(yī)生指導下行雙下肢屈伸等功能鍛煉;引流量低于30 m L時拔除引流管,復查腰椎X光片。術后3個月內腰圍制動,門診隨診。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①腰腿疼痛程度:采用視覺模擬評分法(VAS)評定。0分代表無痛,10分代表最嚴重疼痛。②腰椎功能:采用日本骨科協(xié)會(JOA)評分評定。最低0分,最高29分,分數(shù)越低表明功能障礙越明顯,改善率＝[(治療后評分－治療前評分)/(29－治療前評分)]×100%。分別于患者入院時、出院時及出院后1年、2年及末次隨訪時評定。

3.2 療效評定標準 在末次隨訪時采用JOA改善率評定。治愈:改善率為100%;顯效:60%≤改善率＜100%;有效:25%≤改善率＜60%;無效:改善率＜25%。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗或非參數(shù)秩和檢驗;計數(shù)資料以例(%)表述,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 結果

(1)完成研究情況 兩組患者住院治療后均康復出院。A組住院期間無相關并發(fā)癥發(fā)生。B組合并腎功能不全4期及高血壓病患者1例,術后出現(xiàn)左心衰,經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定;合并糖尿病患者1例,術后出現(xiàn)術區(qū)感染,經(jīng)抗感染后術口愈合良好;合并原發(fā)性高血壓及糖尿病患者1例,術后出現(xiàn)腦脊液漏并椎管內感染,經(jīng)臥床、抗感染等對癥治療后恢復良好。

(2)腰腿疼痛程度比較 入院時,兩組患者腰腿痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者腰腿痛VAS評分均改善。出院時、隨訪1年、隨訪2年、末次隨訪時,兩組患者腰痛VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),腿痛VAS評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組老年腰椎管狹窄癥患者腰腿疼痛程度比較(分,±s)

表3 兩組老年腰椎管狹窄癥患者腰腿疼痛程度比較(分,±s)

注:與本組入院時比較,△P＜0.05,與手術組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 部位 入院時 出院時 出院1年 出院2年 末次隨訪林氏前屈滾腰法組(A組)44 腰 2.45±1.25 1.91±0.94 1.39±1.03 1.28±1.04 1.25±1.09△腿 5.14±1.78 2.47±1.21▲ 1.78±1.06▲ 1.50±1.04▲ 1.47±1.09△▲手術組(B組)44 腰 2.69±1.26 1.82±0.81 1.22±1.08 1.14±1.07 1.23±1.14△腿 4.79±1.83 1.86±0.91 0.97±0.99 0.85±0.88 0.91±0.82△

(3)腰椎功能比較 入院時,兩組患者JOA評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者JOA評分均改善。出院及隨訪1年時,B組JOA評分高于A組(P＜0.05);隨訪2年及末次隨訪時,兩組患者JOA評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組老年腰椎管狹窄癥患者腰椎功能比較(分,±s)

表4 兩組老年腰椎管狹窄癥患者腰椎功能比較(分,±s)

注:與本組入院時比較,△P＜0.05,與手術組同期比較,▲P＜0.05。

例數(shù) 入院時 出院時 隨訪1年 隨訪2年 末次隨訪林氏前屈滾腰法組(A組)44 16.7±2.20 16.8±3.61▲ 17.9±4.08▲ 19.5±4.20 19.7±4.25△手術組(B組)44 16.6±2.29 19.1±2.42 20.2±3.08 20.6±3.16 20.8±3.77△

(4)臨床療效比較 A組總有效率為72.73%,B組總有效率為79.55%,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組老年腰椎管狹窄癥患者臨床療效比較

(5)隨訪情況 隨訪時間2.5～3.5年,平均3年。88例患者中,A組失訪3例,去世3例;B組失訪2例,去世2例。A組患者中,1例出院后半年因癥狀緩解不佳,入院行神經(jīng)根封閉術,術后癥狀緩解;隨訪1年內,2例因癥狀影響生活,要求進一步治療,入院評估后行腰椎融合術,術后恢復良好。B組中,3例出院后半年內出現(xiàn)腰部牽涉感入院,復查影像學未見感染、狹窄等,經(jīng)對癥治療后好轉出院。

4 討論

腰椎管狹窄癥為現(xiàn)代中老年人群脊柱退行性病變的常見疾病之一,年齡的增長與椎管的進一步狹窄可能存在相關性,其發(fā)病緩慢、纏綿難愈,嚴重影響患者的生活質量。本研究中,雙節(jié)段以上狹窄患者占40.9%,中央管及全椎管狹窄患者占68.2%,表明老年患者椎管退變相對較重。中醫(yī)將該病歸為“痹證”“腰痛”等范疇,認為中老年人在肝腎虧虛、筋骨退化的基礎上,受風、寒、濕等外邪侵襲,致局部經(jīng)絡不通,氣血運行受阻,不通則痛;若久病不治,正氣受損,則纏綿難愈,氣血虧虛,筋骨痿弱,不榮則痛[7-9]。中醫(yī)在扶正祛邪的原則下辨證施治,以補肝腎強筋骨、祛風濕通經(jīng)絡為大法,早期益氣活血化瘀,中晚期溫腎化痰通絡,旨在緩解壓迫、改善循環(huán)、加快神經(jīng)炎癥吸收。現(xiàn)代醫(yī)學認為,腰椎椎管先天發(fā)育異常、關節(jié)突關節(jié)退變、椎間盤突出、韌帶肥厚等因素均可致椎管各管腔狹窄,引起神經(jīng)根受壓并出現(xiàn)腰及下肢疼痛等癥狀。因此,該病治療的目的在于緩解或解除神經(jīng)根的壓迫,減輕患者疼痛、麻木等臨床癥狀,提高其生活質量。保守及手術治療腰椎管狹窄癥均可緩解患者癥狀,兩者都具備相應的指征:對于椎管狹窄較重及臨床表現(xiàn)明顯者,經(jīng)規(guī)范的保守治療后癥狀緩解不佳者,采用手術治療;對于癥狀相對較輕、伴有手術禁忌證或畏懼手術者,采用保守治療。手術或保守治療有標準的適應證,但在臨床診療時,術科醫(yī)生多采用手術治療,而非術科醫(yī)生則多選擇保守治療,除醫(yī)生經(jīng)驗外,不排除存在適應證擴大的問題。老年患者往往病史較長、發(fā)病因素復雜,具有一定的難度治療。本研究中兩組患者總有效率均高于72%,說明不管采用哪種治療方式,都可以取得一定的療效。

嚴格、規(guī)范的保守治療,對大部分患者有效[3,10-11]。腰椎退變可引起椎管狹窄,神經(jīng)受壓而發(fā)病,然而中老年人腰椎管狹窄是常態(tài),是功能性衰老,是一種病理表現(xiàn)。有研究指出,臨床療效與腰椎退變程度,如狹窄類型、節(jié)段多少、馬尾沉降征是否陽性無明顯關系[12-14]。腰椎椎管容積在不同姿勢下可發(fā)生變化,其在負重或后伸等體位變化時可造成椎管管腔動態(tài)狹窄,從而刺激和壓迫神經(jīng)[15]。狹窄造成的壓迫有時間長短、程度輕重、速率快慢之分,而神經(jīng)具有空間位移、耐受力及自我修復能力,故狹窄只是基礎,失衡才是發(fā)病的關鍵[16]。因此,腰椎管狹窄癥的保守治療策略是控制動態(tài)壓迫,改善內環(huán)境。林氏前屈滾腰法通過腰椎前屈、間歇滾動,減輕骨盆前傾,拉開棘突間距離,拉伸褶皺的后側韌帶,調整錯位的小關節(jié)以擴大后方椎管,同時可使神經(jīng)產(chǎn)生位移,減少壓迫,從而減少對神經(jīng)的機械刺激以緩解疼痛。研究表明,運動療法對神經(jīng)痛、間歇性跛行的療效明顯優(yōu)于安慰劑和常規(guī)護養(yǎng),能明顯提高患者的生活質量[17]。前屈滾腰法可擴大椎管有效容積,減輕神經(jīng)受壓,尤其對側隱窩狹窄有較好作用。同時,腰腹肌肉及韌帶等組織得到訓練,可協(xié)調神經(jīng)、肌肉平衡,做到動靜結合、筋骨并重,減少動態(tài)壓迫所致的機械刺激[16]。本研究中,A組VAS及JOA評分隨著時間推移,逐漸好轉并趨于穩(wěn)定,隨訪2年及末次隨訪時JOA評分與B組比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),這可能與部分老年患者對生活質量的要求不同有關[12],同時也表明林氏前屈滾腰法能夠達到一定的療效。

腰椎融合術可直接去除壓迫因素,在短時間內快速解除神經(jīng)壓迫并保持腰椎穩(wěn)定,疼痛緩解快。孔超等[2]報道了44例75歲以上行腰椎融合術的腰椎管狹窄癥患者,術后臨床癥狀和功能評分均得到改善,滿意率為81.8%。本研究中,兩組患者出院時腿痛VAS評分及JOA評分比較有統(tǒng)計學意義,也說明采用手術治療可在短時間內快速緩解患者癥狀,改善腰椎功能。采用腰椎融合術治療腰椎管狹窄癥,雖術后癥狀緩解良好,但對于合并多種內科疾病的老年患者手術風險仍較高,建議充分評估患者身體情況,圍手術期處理好合并癥,減少手術風險[2,18-19]。循證數(shù)據(jù)顯示,選擇手術治療的患者,不良反應的比例達10%～24%,而保守治療的患者則極少出現(xiàn)[4]。曾巖等[20]指出,高齡患者術后出現(xiàn)的并發(fā)癥有心力衰竭、腦梗死、腦脊液漏、術區(qū)感染等,要做好充足的圍手術期準備,嚴格控制基礎疾病,處理好并發(fā)癥。本研究B組出現(xiàn)左心衰1例、腦脊液漏并發(fā)椎管內感染1例,均為較嚴重的并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn),手術治療患者術后下肢疼痛及生活質量近期療效相對較好[21],但在遠期隨訪中,部分患者腰痛加重、治療滿意度下降[10,22]。本研究中,兩組患者出院及隨訪時腿痛VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義,說明采用手術治療在短期內即可較好緩解患者下肢疼痛;而出院及隨訪時腰痛VAS評分比較無統(tǒng)計學意義,可能與早期術后腰部傷口疼痛,后期骨質疏松、其他節(jié)段退變引起的疼痛有關。研究結果顯示,B組術后有3例因腰部牽涉感再次入院,可能與術后局部腰椎力學環(huán)境不穩(wěn)定有關。中老年腰椎管狹窄癥患者如保守療效不佳,部分采用手術治療也可獲得良好的療效。有學者對100例腰椎管狹窄癥患者隨訪10年,發(fā)現(xiàn)保守治療不滿意的患者,在3～27個月內接受手術治療后,療效與手術治療組基本一致[10]。本研究中,A組兩例患者因癥狀反復,均于24個月內選擇了手術,術后恢復良好。

林氏前屈滾腰法在臨床運用時,應根據(jù)患者的身體條件,如高齡、骨質疏松,用力需輕巧,動作幅度變小,以患者自身用力為主,醫(yī)生用力需減少,防止骨折;肥胖患者,腹部大,屈髖受限,該類患者應在醫(yī)生輔助下進行滾腰法訓練。心肺功能弱者,稍有動作則體力不支,因此應注意練功強度,稍有疲倦感,即平臥休息。對于老弱患者,更需悉心指導和用心治療。總之,對于腰椎管輕到中度狹窄、癥狀較輕、初次發(fā)作、高齡、體弱多病者,手法、針刺等保守治療是首選[1,23]。老年患者應慎重選擇手術,嚴重、復雜的狹窄不是保守治療的禁忌證,許多明顯存在手術適應證的患者,通過制訂保守方案配合患者自我管理,經(jīng)積極治療后,患者對療效同樣滿意[24]。對疼痛反復發(fā)作或加重,生活質量不高,經(jīng)積極保守治療無效或有馬尾綜合征者,建議手術治療。