神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法下肢-骨盆模式對(duì)腦卒中患者下肢功能的影響

丁江浩 楊衛(wèi)遠(yuǎn) 羅鴻波 陳宇鑫 朱妃玲

[摘要] 目的 探討神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法中下肢-骨盆模式對(duì)腦卒中偏癱患者下肢功能、平衡及步行能力的影響。方法 方便選取2017年1月—2019年6月在該科住院治療的腦卒中患者70例，隨機(jī)分成觀察組35例，對(duì)照組35例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加NJF下肢-骨盆模式訓(xùn)練，共治療6周。治療前后采用簡(jiǎn)式Fugly-Meyer下肢量表（FMA），Holden功能步行分級(jí)（FAC）、Berg平衡量表（BBS）進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 干預(yù)后觀察組FMA（27.69±3.99）分，高于對(duì)照組（21.34±5.97）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.225，P<0.05），F(xiàn)AC（3.74±0.74）分高于對(duì)照組（3.03±0.82）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.818，P<0.05）。 結(jié)論 卒中患者在常規(guī)康復(fù)治療中加用NJF下肢-骨盆模式治療可提高下肢功能及步行功能。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法;下肢;運(yùn)動(dòng)功能;行走

[中圖分類號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）10（b）-0052-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of lower limb-pelvic model in neuromuscular joint promotion on lower limb function， balance and walking ability of stroke patients with hemiplegia. Methods A total of 70 stroke patients who were hospitalized in the department from January 2017 to June 2019 were convenient selected and randomly divided into 35 cases in the observation group and 35 cases in the control group. The control group received conventional rehabilitation treatment， and the observation group was based on the control group， increased NJF lower extremity-pelvic model training for a total of 6 weeks of treatment. The short-form Fugly-Meyer Lower Extremity Scale （FMA）， Holden Functional Walking Classification （FAC）， and Berg Balance Scale （BBS） were used before and after treatment and to evaluate. Results FMA （27.69±3.99） points in the observation group after intervention were higher than the control group （21.34±5.97）points， the difference was statistically significant（t=-5.225， P<0.05）， and FAC （3.74±0.74）points was also higher than the control group （3.03±0.82） points （t=3.818， P<0.05） Conclusion The addition of NJF lower extremity-pelvic treatment to stroke patients can improve lower extremity function and walking function.

[Key words] Stroke; Neuromuscular joint promotion method; Lower limbs; Motor function; Walking

腦卒中是內(nèi)科常見(jiàn)疾病之一，具有發(fā)病率、病死率和致殘率高的特點(diǎn)[1]。我國(guó)腦卒中發(fā)病率約為219/1萬(wàn)，病死率114.8/10萬(wàn)，70%～80%患者出現(xiàn)程度不一的下肢功能障礙[2]。對(duì)患者的生理和心理造成了不良的影響，也延誤了康復(fù)治療的有效時(shí)機(jī)。是康復(fù)治療的重難點(diǎn)之一。神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法（neuromuscular joint facilitation，NJF）是在本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的運(yùn)動(dòng)療法，基于被動(dòng)-主動(dòng)-抗阻的訓(xùn)練方式達(dá)到改善肢體功能的目的，在腦卒中患者上肢功能的改善中已取得明顯療效[3]，為論證該技術(shù)對(duì)腦卒中患者下肢功能是否同樣具有較好的療效，對(duì)該院2017年1月—2019年6月收治的70例腦卒中患者進(jìn)行了分組對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在該院康復(fù)科住院治療的腦卒中患者70例，診斷符合《中國(guó)腦血管疾病分類2015》分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)CT或MRI確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：①初次發(fā)病;②病程≤6個(gè)月;③能理解并配合指令;④能獨(dú)立完成站立至少10 min（可扶持），可坐站轉(zhuǎn)換，患肢負(fù)重達(dá)到50%體重以上;⑤下肢Brunnstrom分級(jí)Ⅱ級(jí)以上;⑥知情同意;⑦該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命征不穩(wěn)定;②嚴(yán)重的高血壓、心肺疾病不能完成訓(xùn)練任務(wù);③嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病不能負(fù)重;④精神障礙、認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙等不能配合治療。患者按隨機(jī)原則分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組中男30例，女5例;年齡22～66歲，平均年齡（53.14±9.78）歲;出血10例，梗死25例。觀察組中男27例，女8例;年齡24～71歲，平均年齡（53.49±10.41）歲，出血17例，梗死18例。兩組患者性別、年齡和疾病類型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練40 min/d，5次/周;觀察組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練30 min/d，NJF訓(xùn)練10 min。5次/周，共6周。

1.2.1? 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練? 根據(jù)患者情況，采取良肢位擺放、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，翻身、轉(zhuǎn)移、坐起、平衡、站立、行走等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2? NJF訓(xùn)練? 選用NJF[5]中的下肢-骨盆模式的4組動(dòng)作，依據(jù)患者情況，從被動(dòng)到主動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次。

①屈曲-內(nèi)收-外旋-骨盆前傾。

被動(dòng)模式：患者健側(cè)臥位，術(shù)者站于患者腹側(cè)，左手置于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，右手置于髂骨棘處，保持髖伸展-外展-內(nèi)旋的姿勢(shì)。在動(dòng)作開(kāi)始時(shí)，左手讓患側(cè)髖做被動(dòng)屈曲-內(nèi)收-外旋的對(duì)角線運(yùn)動(dòng)，同時(shí)右手將骨盆向前傾方向旋轉(zhuǎn)。

抗阻模式：擺位同被動(dòng)模式，動(dòng)作開(kāi)始時(shí)，先對(duì)下肢做快速牽張，再引導(dǎo)患者主動(dòng)做屈曲-內(nèi)收-外旋的動(dòng)作，術(shù)者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，左手進(jìn)行相反方向的抗阻運(yùn)動(dòng)，右手將骨盆后傾對(duì)抗。

②伸展-外展-內(nèi)旋-骨盆后傾。

被動(dòng)模式：患者仰臥位，術(shù)者站于患側(cè)，右手置于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做髖屈曲-內(nèi)收-外旋，左手置于髂前上棘，在動(dòng)作開(kāi)始時(shí)，右手將患側(cè)髖關(guān)節(jié)做伸展-外展-內(nèi)旋的對(duì)角線運(yùn)動(dòng)，同時(shí)右手將骨盆向后傾方向旋轉(zhuǎn)。

抗阻模式：擺位同被動(dòng)模式，動(dòng)作開(kāi)始時(shí)，先對(duì)下肢做快速牽張，再引導(dǎo)患者主動(dòng)做伸展-外展-內(nèi)旋的動(dòng)作，術(shù)者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，左手進(jìn)行相反方向的抗阻運(yùn)動(dòng)，右手將骨盆前傾對(duì)抗。

③屈曲-外展-內(nèi)旋-骨盆前傾。

被動(dòng)模式：患者仰臥位，術(shù)者站于患側(cè)，右手環(huán)抱患側(cè)小腿，做伸展-內(nèi)收-外旋擺位，左手置于髂后上棘，動(dòng)作開(kāi)始時(shí)做屈曲-外展-內(nèi)旋的對(duì)角線運(yùn)動(dòng)，同時(shí)右手將骨盆向前傾方向旋轉(zhuǎn)。

抗阻模式：擺位同被動(dòng)模式，動(dòng)作開(kāi)始時(shí)，先對(duì)下肢做快速牽張，再引導(dǎo)患者主動(dòng)做屈曲-外展-內(nèi)旋的動(dòng)作，術(shù)者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，右手進(jìn)行相反方向的抗阻運(yùn)動(dòng)，左手將骨盆后傾對(duì)抗。

④伸展-內(nèi)收-外旋-骨盆后傾。

被動(dòng)模式：患者側(cè)臥位，術(shù)者站在腹側(cè)，左手環(huán)抱患側(cè)小腿，保持患者右下肢屈曲-外展-內(nèi)旋位，右手置于髂骨棘，動(dòng)作開(kāi)始時(shí)做伸展-內(nèi)收-外旋的對(duì)角線運(yùn)動(dòng)，同時(shí)右手將骨盆向后傾方向旋轉(zhuǎn)。

抗阻模式：擺位同被動(dòng)模式，動(dòng)作開(kāi)始時(shí)，先對(duì)下肢做快速牽張，再引導(dǎo)患者主動(dòng)做伸展-內(nèi)收-外旋的動(dòng)作，術(shù)者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，左手進(jìn)行相反方向的抗阻運(yùn)動(dòng)，右手將骨盆前傾對(duì)抗。

1.3? 觀察指標(biāo)

兩組患者在治療前、治療6周后由同1位對(duì)分組情況不知情的治療師進(jìn)行評(píng)定，采用簡(jiǎn)式Fugly-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)量表（fugly-meyer assessment，F(xiàn)MA）[6]評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能，最低0分，最高34分。Holden功能步行分級(jí)（functional ambulation classification， FAC）[7]評(píng)估行走功能，最低0級(jí)，最高5級(jí)。Berg平衡量表（berg balance scale， BBS）[7]評(píng)估平衡能力，最低0分，最高56分。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

治療6周后兩組患者的FMA、FAC、BBS評(píng)分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組FMA、FAC優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1、表2、表3。

3? 討論

腦卒中后下肢功能障礙機(jī)制涉及神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)。作為下肢重要的負(fù)重結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)期的制動(dòng)使關(guān)節(jié)缺乏適當(dāng)?shù)膽?yīng)力刺激，關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡加快，產(chǎn)生退行性改變[8];同時(shí)由于肌張力的增高，關(guān)節(jié)囊及周圍滑囊組織易發(fā)生纖維化，破壞了關(guān)節(jié)和神經(jīng)系統(tǒng)的正常滑動(dòng)機(jī)制[9]，影響了關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。肌肉由于長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)減少，神經(jīng)沖動(dòng)減少，出現(xiàn)失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，下肢肌群廢用性萎縮[10];關(guān)節(jié)周圍肌力、本體感覺(jué)的不平衡進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，誘發(fā)了疼痛[11]，繼而對(duì)肌肉產(chǎn)生抑制，惡性循環(huán)影響下肢的功能。

NJF結(jié)合了PNF和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的動(dòng)作要素，PNF的本體感覺(jué)刺激和運(yùn)動(dòng)增加了大腦皮層的興奮性，改善運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，已在卒中康復(fù)中取得良好療效[12];而關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在減輕關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)正常關(guān)節(jié)囊內(nèi)運(yùn)動(dòng)上可彌補(bǔ)PNF的不足，如鄒俊杰等[13]在肩周炎治療中應(yīng)用PNF結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，治療4周后活動(dòng)度（35.53±11.92）分，高于單純PNF組（30.33±10.88）分（P<0.05），亦高于單純關(guān)節(jié)松動(dòng)組（30.93±9.74）分（P<0.05），提示PNF和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)確有互相促進(jìn)之功。NJF在進(jìn)行PNF動(dòng)作同時(shí)促進(jìn)關(guān)節(jié)面的滑動(dòng)，更加貼近關(guān)節(jié)的耦合運(yùn)動(dòng)學(xué)規(guī)律，將神經(jīng)-肌肉-關(guān)節(jié)作為一個(gè)互相關(guān)聯(lián)的整體來(lái)看待。故有學(xué)者[3]將NJF應(yīng)用在卒中患者上肢康復(fù)中，治療后FMA（40.06±3.32）分、MBI（64.36±4.63）分均高于常規(guī)康復(fù)護(hù)理組（37.79±3.97）分、（61.72±5.32）分（P<0.05），提示NJF可以提高卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力。該研究將NJF下肢-骨盆模式應(yīng)用在卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練中，干預(yù)后觀察組FMA（27.69±3.99）分、FAC（3.74±0.74）分均高于對(duì)照組（21.34±5.97）分、（3.03±0.82）分（P<0.05），提示NJF對(duì)卒中患者步行能力和下肢功能具有良好療效，其原因可能是下肢-骨盆帶的聯(lián)合訓(xùn)練增加了核心的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性[14]，并且將訓(xùn)練技巧延伸到正常行走模式中。但觀察組中平衡功能改善不大，可能是由于該研究中NJF動(dòng)作均于臥位進(jìn)行，未能更好地誘發(fā)平衡反應(yīng)所致，后期可對(duì)站立位的NJF動(dòng)作和具體機(jī)制方面進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2020-07-19）