腦卒中后認知功能障礙的康復評估與治療進展

張麗，卞立，陳煜，蘇彬

《中國心血管病報告2018》顯示我國心腦血管病人數已經高達2.9億[1]，其中腦卒中1300萬。腦卒中年輕化趨勢明顯，男性易患病[2]，Jokinen等[3]研究指出約83%的腦卒中存在一個及以上認知域的功能減退。然而，在臨床檢查中，我們傾向于關注腦卒中的軀體表現，而忽視神經心理學方面的檢查[4]。這可能與患者即使認知恢復不佳，仍能保持一定程度的個人獨立有關[5]。腦卒中后認知障礙亦影響軀體、行為和情緒等多方面的康復，對患者的遠期影響超過軀體障礙，所以對腦卒中患者認知的及時評估與治療很重要。

1 腦卒中后認知功能障礙的評估工具

卒中后認知障礙尚沒有統一的診斷標準，目前使用較多的是中國卒中學會2017年發布的《卒中后認知障礙管理專家共識》[6]。基于年齡、教育程度、急性皮質梗死、白質高信號、慢性腔隙、全腦皮質萎縮和顱內大血管狹窄的15分風險評分，可高度預測卒中后認知障礙[7]。另外沒有特定的生物標志物可以區分腦卒中后危險人群和預后較好的人群[8]，炎癥標志物與認知功能存在密切聯系[9]，還需要進一步評估應用風險模型。由于患者的神經功能可在住院期間得到不同改善，所以入院評估就應關注認知方面，并進行不定時的動態評估。

1.1 神經心理學量表評估

1.1.1 快速篩查 臨床上多以整體認知篩查量表作為初步篩查，如簡易精神狀態檢查量表(Mini-mental state examination，MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognition assessment，MoCA)、洛文斯頓作業認知測試量表(Loewenstein occupational therapy cognition assessment，LOTCA)、神經行為認知狀態測試(neurobehavioral cognition status examination，NCSE)等[10-11]。其中MMSE耗時較短，但所涵蓋的認知域較少，具有一定的地板效應。MoCA和LOCTA量表所涵蓋的認知域較全面，但耗時較長，且患者需要一定的文化水平。也有研究提出5min神經心理學方案評價急性缺血性腦卒中的認知功能，這可能是一種早期識別高危人群的有效篩查方法[12]。

1.1.2 專項評估 根據初篩結果，可選擇特定認知域的量表再次評估。一般記憶測驗分為成套、單項及日常生活記憶三類。韋氏記憶量表是目前國內最重要的成套記憶測驗之一；單項的有中國聽覺詞匯學習測驗，可提供有關記憶過程的多種指標，主要反映測試者瞬時記憶和學習新事物的記憶功能[13]；Rivermead行為記憶測驗可評估患者日常生活中的記憶困難。數字廣度測試患者的注意力，分為數字順背和倒背，符號數字轉換測驗可評估注意轉移能力[14]。連線測試是評估執行功能的主要工具之一，分為A和B兩種[15]。執行缺陷綜合征行為評價測驗可通過應用真實問題的環境來檢查和預測日常生活中的執行功能障礙[16]。

1.2 神經電生理評估 近年來，事件相關電位(event related potentials，ERP)逐漸應用于大腦認知功能的檢測。P300(ERP的主力波)由認知任務產生，評估皮質信號處理和大腦功能狀態的非侵入性工具[17]。Salvo等[18]發現，P300 ERPs組件可能是評估亞急性卒中認知恢復的一項敏感措施。有研究顯示[19]，腦卒中認知障礙患者的P300潛伏期較正常組明顯延長，且P300潛伏期與MMSE分數呈負相關。另外，腦電圖對于鑒別卒中后輕度認知障礙和癡呆也有一定的輔助價值[20]。

1.3 功能影像評估 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)可根據腦部神經元活動時的血流動力學改變，確定反應區域，來定位腦功能區。一項基于MRI對大腦皮質和皮質下灰質的認知能力進行定位的研究顯示[21]，不同的認知測試與不同但重疊的大腦區域(主要在左半球)灰質密度顯著相關；與總體認知顯著相關的體素簇分布于左側杏仁核、海馬、頂葉、顳上回、島葉和后顳葉等區域；皮層下形狀分析主要在尾狀核、殼核、丘腦腹側部和伏隔核的頭部和尾部，左右半球分布更均勻，在尾狀核內，觀察到正(頭)和負(尾)聯系都與總體認知有關。功能近紅外光譜(functional near infrared spectroscopy，fNIRS)也是研究腦認知功能的新技術，Matsui等[22]通過fNIRS檢測發現前額葉皮質在單詞記憶任務中有功能激活后的典型血氧代謝改變。

2 腦卒中后認知障礙的康復治療

2.1 傳統康復治療 腦卒中后認知功能障礙屬中醫“健忘”、“呆病”、“善忘”等范疇。蔡光先等[23]將其分為髓海不足證、痰濁瘀阻證、脾腎兩虛證等，臨床多以補精填髓養神為主，祛痰開竅、活血化瘀等為輔辨證論治。針刺治療呆病早有論述，《針灸甲乙經》：“失智，內關主之。”頭者，諸陽之會也，頭針既能刺激頭部經絡，也能刺激大腦皮質功能投射區。有研究顯示，針刺神庭、百會、頭部穴位、督脈經穴等對認知障礙有明顯改善作用[24-26]。“督脈者-上至風府，入屬于腦”，可見督脈與腦聯系密切。周瑞等[26]將60例卒中后輕度認知障礙患者分為試驗組(調任通督針刺)和對照組(普通針刺)，治療后試驗組的MMSE和MoCA評分明顯高于對照組。臨床還多見以針刺為主，配合灸法、中藥或西藥同時治療，亦取得良好的效果。李芙英等[27]將70例卒中后認知障礙患者分為2組，對照組給予常規藥物和認知康復訓練，試驗組在其基礎上給予頭穴按摩(頂顳前斜線、頂顳后斜線)，治療后試驗組的MMSE評分顯著高于對照組，說明頭穴按摩對認知障礙患者有積極作用。因為其樣本量較小，仍需進一步驗證。中醫藥在治療認知障礙發揮著重要的作用，常用的中成藥有養血清腦顆粒、銀杏葉片、復方丹參滴丸等。遲曉玲等[28]用補腎活血益智湯從腎論治，能有效改善中風后輕度認知障礙患者的認知功能。Qin等[29]納入1143篇文章，討論中藥對血管性癡呆的影響，分析了其中31篇，結果顯示治療組的中草藥比對照干預更有效；服用中草藥的患者MMSE得分明顯高于對照組；與對照組相比，治療組患者的不良反應也明顯減少。

2.2 現代康復治療 現代醫學認為，腦卒中發生部位在認知相關的腦區，直接引起認知功能改變。或腦卒中發生后，由于動脈狹窄或閉塞，腦灌注減少，神經興奮性降低，引起認知功能下降。現代康復的基礎在于腦的可塑性[30]，促進病灶周圍組織或健側大腦的重塑或代償，恢復認知功能。

2.2.1 運動療法 研究顯示軀體訓練、有氧運動能有效改善認知障礙患者的認知功能，提升注意力、信息處理速度、決策功能和記憶力[31-32]。也有研究指出將有氧運動聯合抗阻訓練改善認知功能的作用顯著大于各自單獨的效果[33]，與男性卒中相比，女性可能對選擇性注意和解決沖突的運動反應更大，表明運動對中風患者的認知功能可能有性別特異性[34]。另有報道運動可促進大腦細胞因子的表達，提供一個良好的環境，將運動與刺激神經元再生結合，可緩解β淀粉樣蛋白沉積，改善AD小鼠的認知功能[35]。

2.2.2 認知訓練 認知干預是通過增加樹突數目，形成新的神經傳導通路，加強大腦皮質活躍度等一系列效應，改善患者認知功能，提高日常生活能力和生活質量[36]。認知訓練會增加靜息狀態下海馬、額葉及頂葉的功能連接，這可能是卒中后認知功能恢復的重要機制[37]。Meta分析顯示，包括加工速度、語言、記憶、執行功能等多認知域的綜合性訓練能夠有效提升整體認知功能[38]。計算機輔助認知訓練具有豐富的視、聽、觸多種感覺刺激，其直觀、規范的訓練方法廣泛應用于腦卒中[39]。計算機輔助工作記憶訓練相比人工訓練，可更明顯改善患者的MoCA評分[40]。另外，團體治療因其“一對多”的經濟性和有效性被提倡，作業治療師實踐了團體治療模式，可改善目標人群的認知能力[41]。近來，王明[42]將認知訓練結合計算機輔助小組治療患者，相較于其他組的認知功能改善更多。隨著科技的發展，未來認知康復的形式將更加多元化。

2.2.3 非侵入性腦刺激 近年來，經顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)和經顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)等無創刺激大腦皮層的方法逐漸成為腦損傷治療的熱點。TMS是一種利用時變的脈沖磁場作用于中樞神經系統，改變皮質神經細胞的膜電位，使之產生感應電流，影響腦內代謝和神經電活動，從而引起一系列生理生化反應的磁刺激技術[43]。TMS具有安全、無創的特點，為認知功能、神經網絡等研究提供了方便而有力的工具[44]。丁巧方等[45]將60例患者隨機分為高頻組、低頻組、聯合組和對照組，分別接受5Hz的rTMS、1Hz的rTMS、患側5Hz的rTMS聯合健側1Hz的rTMS和假刺激。干預2周及隨訪8周后顯示，相比單一頻率刺激，聯合刺激改善認知功能和日常生活能力出現早且持續效應顯著。tDCS是一種通過持續在頭皮上施加弱直流電來調節大腦皮質神經細胞活動的技術，與自下而上的傳統康復理念不同，它通過改善突觸可塑性調節大腦功能，自上而下的調節大腦功能[46]。Yun等[47]將45例右利手患者分為左前顳葉刺激組、右前顳葉刺激組、假刺激組，使用tDCS干預3周，每周6次，結果顯示左側刺激組的言語學習測試有顯著改善。另有研究顯示，tDCS作用于患側背外側前額皮質區域可改善認知功能的注意力、圖形記憶、邏輯推理及反應等[48]。

2.2.4 高壓氧治療 高壓氧可增加組織內氧含量和儲氧量，加速組織、血管、細胞的再生和修復。Tal等[49]發現高壓氧可通過誘導大血管生成，修復受損腦組織、改變腦灰質、白質微結構、促進神經纖維再生等途徑改善認知功能。種玉飛等[50]將高壓氧聯合認知訓練治療，4周后聯合治療組的MMSE及MoCA評分較治療前均明顯提高，且MoCA評分優于單一治療組。一項高壓氧治療對阿爾茨海默病APP/PS1轉基因(TG)小鼠腦β-淀粉樣蛋白(Aβ)相關病理改變及認知障礙的研究顯示，高壓氧可通過增加Sirt1蛋白表達、降低BACE1蛋白水平而減少APP裂解產生Aβ及老年斑形成，進而減輕Aβ的神經毒性損傷，最終發揮神經保護作用[51]。

2.2.5 西藥治療 臨床主要采用抗氧化藥物、抗炎藥和相關酶的抑制劑治療認知障礙，比如乙酰膽堿酯酶抑制劑、促神經細胞代謝劑、鈣通道阻滯劑、抗谷氨酸能藥物、非類固醇類抗炎劑等。胡春偉等[52]將奧拉西坦治療患者，發現治療后試驗組的MMSE、MoCA及ADL評分相對于對照組明顯提高。

3 總結與思考

早期的預防、評定和及時治療，對卒中后認知障礙患者的后期功能恢復很重要。臨床評估以神經心理學量表為主，神經影像學及電生理檢查等客觀工具多用在課題研究。隨著科學的進步，腦卒中的神經心理學量表評估逐漸轉向標準化，臨床應結合各種檢查技術，互相補充，來預測及優化評估認知障礙。另外，我們不應該忽略患者和照顧者的聲音，可通過定性研究來確定哪些神經心理學方面最重要。

中醫藥作為一種有效的治療手段正逐漸被人們接受，且前景廣闊，未來中藥復方、單味藥及中成藥的療效還需要大量的實驗與臨床研究。針灸是治療認知功能障礙的有效途徑之一，但具體操作的標準性、統一性、可重復性尚有待提高。現代藥物主要是對癥治療，存在一定的副作用。盡管多形式的運動改善腦卒中認知功能得到證實，但其運動量較大，過程中需消耗較大體力，患者的鍛煉依從性及參與性可能較差。認知訓練臨床應用效果較好，但認知障礙患者會習得一些錯誤模式，治療師必須認識到患者初始動作是低級及不協調的，通過不同的干預手段來加強任務學習，如改變環境、口頭指導、結合計算機輔助等，但專業的作業治療師較少，可推廣團體治療模式提高治療效率。應根據患者的自身能力，結合傳統康復及現代康復兩大技術的優勢，選擇適當的、有效的、綜合的治療方法。